Состояние при поступлении удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Периферические лимфоузлы не увеличены. По органам грудной клетки без патологии. АД 120/80 мм рт.ст. Пульс до 80 минуту, удовлетворительных качеств. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, асимметричен за счет выбухания в правом подреберье. Кожные покровы этой области обычной окраски. При пальпации передняя брюшная стенка мягкая. В правом подреберье, ниже реберной дуги на 8см определяется плотное, болезненное, практически неподвижное образование до 10 см в диаметре с укорочением перкуторного звука над ним. При ректальном исследовании патологии не выявлено. В анализе крови: лейкоцитов 12х109/л, палочкоядерные – 6%, сегментированные – 74%, лимфоциты - 18, моноциты – 2%. Анализ мочи без патологии. Больной госпитализирован с диагнозом аппендикулярный инфильтрат? Опухоль передней брюшной стенки. При ирригосокпии выявлено сужение просвета печеночного отдела поперечно-ободочной кишки. Колоноскопия не произведена по техническим причинам.
На УЗИ патологии со стороны печени, желчевыводящих путей, почек не установлено. Гомогенное неоднородное затемнение в проекции правой половины ободочной кишки.
Больному обоснованы показания к операции. Под эндотрахеальным наркозом (оператор В.Р. Корита), в правом подреберье, ниже его на 7-8 см рассечена кожа, подкожная клетчатка, апоневроз, в верхнем углу вскрыта брюшная полость. При пальцевой ревизии установлено, что в брюшной полости плотный инфильтрат, в который вовлечены край печени, большая кривизна желудка, поперечно-ободочная кишка, сегмент большого сальника и передняя брюшная стенка. Иссечен сегмент передне-брюшной стенки вместе с опухолью. Краевая резекция сегмента печени. Произведена резекция до 10 см поперечно-ободочной кишки вмпесте с опухолью. Анастомоз конец в конец. При дальнейшей ревизии: червеобразный отросток с латеральной позицией его без признаков воспаления. Пластика дефекта передней брюшной стенки местными тканями. Дренирование брюшной полости ПХВ-дренажом. Макропрепарат: сегмент толстой кишки до 10 см., слизистая бугристая, отечная. Стенка кишки хрящевидной консистенции, в центре инфильтрата - дефект кишки. Послеоперационный период без осложнений. На 14 сутки выписан на амбулаторное лечение. Гистологическое заключение: актиномикоз стенки кишки. Больной демонстрирован на заседании краевого научного общества хирургов.
Данное наблюдение интересно трудностью дифференциальной диагностики и редкостью этой патологии в абдоминальной хирургии. В монографии Ю.Э. Мяннисте (1990) «Редкое и необычное в абдоминальной хирургии » подобного примера нами не встречено.
Глава 11.
Параклиническая диагностика
На протяжении всей истории изучения острого аппендицита вопросы его диагностики всегда заслуживали внимания хирургов, обсуждались на региональных, Всесоюзных, Всероссийских и международных конференциях.
Острый аппендицит во многих отношениях относится к весьма серьезным заболеваниям, требующим мобилизации сил ученых, практических врачей и затрат материальных ресурсов для борьбы с ним.
В проблеме аппендицита много спорных положений, требующих обсуждений, экспериментальных исследований, настойчивых поисков ответов на вопросы, которая ставит практика.
В.И. Стручков и соавт. (1966), В.И. Русаков и соавт., (1973), А.С. Кюрегян (1979), Ю.Г. Шапошников и соавт., (1985), М.В. Корепанов (1997) указывают, что главной причиной ошибочной диагностики острого аппендицита является атипичное течение заболевания, поздняя обращаемость больного за медицинской помощью, наличие у лиц пожилого и старческого возраста сопутствующих заболеваний, отсутствие у населения элементарных знаний о ранних симптомах и опасностях этого заболевания.
Основными причинами диагностических ошибок, по мнению ряда исследователей (М.П. Пащенко, 1966; В.М. Буянова и соавт., 1985; Ю.Э. Мяннисте, 1990; А.А. Гринберг и соавт., 1998; А.Г. Кригера и соавт., 2000) при остром аппендиците являются:
1) атипичное течение острого аппендицита, связанное с различными топографоанатомическими особенностями илеоцекального угла и червеобразного отростка;
2) сопутствующие заболевания у лиц пожилого и старческого возраста;
3) недостаточно полное обследование больного;
4) недостаточная квалификация врача;
5) отсутствие современных способов диагностики.
А.А. Гринберг и соавт., (1998) разделили историю изучения острого аппендицита на пять периодов. Критериями такого деления явились вопросы диагностики и хирургической тактики при данном заболевании. Нет необходимости повторять материал, достаточно подробно изложенный в монографии представленных авторов, но в пятом периоде (70-е годы прошлого столетия и по настоящее время) ведущим принципом в лечении острого аппендицита осталось экстренное оперативное вмешательство в первые 6 часов от момента поступления больного в стационар.
На протяжении всех периодов изучения вопросов диагностики, тактики и лечения все исследователи вели поиск новых, информативных методов диагностики форм аппендицита на дооперативном этапе. Увеличение количества аппендэктомий при «простом» аппендиците в 50-х и 60-х годах отмечали К.С. Симонян (1966), В.Н. Беркутов, М.Г. Шрайбер (1966). Количество удаленных отростков с гистологически подтвержденными воспалительными изменениями увеличилось в 1,2 раза (с 1952 по 1966 гг.).
По мнению Д.А. Арапова (1966), «аппендэктомия – не безобидная операция, т.к. число больных, повторно оперируемых по поводу различных осложнений аппендэктомии (особенно в связи со спаечной непроходимостью) не уменьшается, а увеличивается». Его замечания о трудностях диагностики ретроцекального аппендицита, наиболее коварной из всех форм воспаления червеобразного отростка, и по истечении 38 лет по-прежнему актуальны.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.