Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 55

        Г.В. Калугина (1976), анализируя истории болезни 497   больных с атипичным расположением червеобразного отростка, отметила в 211 наблюдениях технические трудности в случаях использования разреза Мак Бурнея-Волковича. 80 больным с ретроцекальным отростком произведена ретроградная аппендэктомия, а 131 потребовалось расширять рану вниз или вверх. Автор, на основании анатомических исследований, предложила способы расширения доступов при атипичном расположении червеобразного отростка (рис. 34).

    удаления подпечёночно                              червеобразного отростка,

    расположенного отростка.                          расположенного в тазу или  

                                                                           под печенью.

        При аппендиците, осложненным перитонитом, целесообразно осуществить нижнюю срединную лапаротомию, при которой возможно провести полноценную ревизию брюшной полости, выполнить без излишней травматизации тканей аппендэктомию, адекватно санировать и дренировать брюшную полость.

        Предлагаемые многочисленные способы расширения доступа Волковича-Дьяконова не обеспечивают должных условий для качественного выполнения оперативного приема, либо неблагоприятно сказываются на ближайших и отдаленных результатах аппендэктомии, особенно у тучных пациентов и лиц пожилого возраста.

        Сформулированный М.З. Сигалом (1961) принцип аппаратной коррекции и созданное в последующем устройство, обнаружили новые возможности для решения задач формирования операционного доступа. В иссследовании М.З. Сигала и его учеников подробно разработаны частные вопросы аппаратной коррекции операционного доступа применительно к плановой хирургии и онкологии кардиоэзофагкального рака.  

      А.Ю. Анисимов и А.Г. Подшивалов (1999)  усовершенствовали конструкцию ретрактора Сигала-Кабанова (РСК-10), так как невозможно формировать «окно» аппендикулярного доступа с помощью его стандартных моделей. Размеры отводящих в них крючков значительно превышают длину размера брюшной стенки. Предлагаемый авторами отводящий крючок для РСК-10 изготавливается из 2-миллиметрового титанового листа, обладающего хорошими антикоррозийными свойствами, достаточной твердостью и биологической инертностью. Коорекция доступа выполняется двумя  ретракторами.  Способ апробирован при  выполнении  62 технически сложных аппендэктомий. Подробно методика изложена в журнале «Хирургия» №12, 1999.

        Не умаляя достоинства Доступа Волковича-Дьяконова, следует, однако, признать, что у части пациентов он не обеспечивает благоприятных условий для манипуляций в правой подвздошной области. В результате вмешательство превращается в  сложнейшую операцию, которую даже опытный хирург завершает с большим трудом. Это является предпосылкой для интра- и послеоперационных осложнений от микрокровоизлияний до повреждения органов и крупных сосудов. Попытки произвести технически сложную аппендэктомию через малый операционный доступ неизбежно ведут к травматизации и бактериальному загрязнению раны.

        Из анализа историй болезней наших наблюдений следует, что при аппендэктомии использовались разнообразные доступы, но чаще производились классические варианты: Волковича- Дьяконова и Ленандера, которые  преимущественно осуществлялись при латеральной, тазовой и ретроцекальной позициях червеобразного отростка. В табл. 3 представлены виды доступов при различных позициях червеобразного отростка.

                                                                                                     Таблица 3

Операционные доступы при разнообразных позициях червеобразного отростка

        Из анализа  данных, приведенных в таблице, следует, что при ретроцекальном, забрюшинном, тазовом и латеральном расположениях червеобразного отростка применялись преимущественно доступы Волковича-Дьяконова и Ленандера, которые в 20% наблюдений расширялись по приведенной методике,  а при медиальном и подпеченочном расположении отростка  осуществлялась  средне- и верхнесрединная лапаротомия.

                     Техника аппендэктомии