При третьей позиции червеобразного отростка, которая встречается не часто, возникают трудности с дифференциальной диагностикой с острым циститом, так как больные жалуется на болезненное и учащенное мочеиспускание. Для подтверждения сказанного приводим краткую иллюстрацию истории болезни.
Больной С., 43 лет поступил в приемное отделение с жалобами на боль внизу живота, учащенное, болезненное мочеиспускание, общее недомогание.
Выяснено что болен двое суток. Вначале заболевания появилась боль под ложечкой и присоединилась тошнота. Температура тела в пределах нормы. Подобные боли впервые. Состояние оценено как удовлетворительное. Пульс до 88 в минуту. АД 1240/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом.
Живот при пальпации мягкий и несколько болезненный над лоном, с сомнительными признаками раздражения брюшины. Печеночная тупость сохранена. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. В анализе крови умеренный гиперлейкоцитоз, без сдвига лейкоформулы влево. В анализе мочи - до 20 свежих эритроцитов в поле зрения. При ректальном исследовании без патологии. На УЗИ - почки обычных размеров. Чашечно-лоханочная система не расширенная. В связи с неясностью диагноза, автор был приглашен дежурными хирургами на консультацию. Оценив всю симптоматику заболевания - решили, что у больного острый аппендицит с тазовым расположением червеобразного отростка в третьей позицией его. На операции выявлен гангренозно измененный червеобразный отросток (подтверждено гистологическим исследованием) интимно подпаянный ко дну мочевого пузыря. В послеоперационном периоде дизурические явления сразу же разрешились.
Необходимо отметить, что подобные наблюдения были не частыми. Но о них следует помнить и при необходимости применять УЗИ диагностику и даже лапароскопию. Возможности лапароскопии в диагностике острого аппендицита ограничены особенностями анатомо-топографического расположения червеобразного отростка (Д.А. Макар и соавт., 1986).
Мы убеждены, что диагноз острого аппендицита, независимо от расположения червеобразного отростка, должен быть преимущественно диагнозом клиническим.
Пальпация живота является весьма ответственным моментом при обследовании пациентов с острой абдоминальной хирургической патологией.
Полагаю, что излишне повторять азбучные истины, которые известны всем хирургам. Начинающие врачи в своей практике допускают досадные ошибки при пальпации живота, это - торопливость, нарушение методологии осмотра, пренебрежение известными истинами.
Пальпация брюшной стенки вначале должная быть легкая и поверхностная, а затем глубокая, методическая. При таком осмотре будут выявлены два важнейших признака: локальная боль и мышечное напряжение.
При подозрении на острый аппендицит пальпацию живота в обязательном порядке следует начинать с левой подвздошной области, а затем постепенно, не торопясь, пальпировать правое подреберье и правую подвздошную область.
Из анализа историй болезней видно, что врачи при осмотре пациентов с подозрением на острый аппендицит пользуются излюбленными и самыми распространенными симптомами независимо от варианта локализации червеобразного отростка - это симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона. При тазовом аппендиците следует определять симптомы Жендринского, Шиловцева, Коупа. Данные признаки заимствованы из монографии Е.Г. Дехтярь (1966), и мы считаем целесообразным привести их на страницах нашей книги.
Симптом Жендринского для дифференциальной диагностики острого аппендицита и острого сальпингоофорита заключается в следующем: в положении больной на спине нажимают на точку Кюммеля (2 см ниже пупка) и, не отнимая палец, просят больную подняться. Усиление боли указывает на острый аппендицит, уменьшение – на острый сальпингоофорит.
Симптом Щиловцева для отличия острого аппендицита от заболеваний женской половой сферы и правосторонней почечной колики: при положении пациентки на спине выявляют болезненную точку в правой подвздошной области и, не отнимая руки, предлагают больной повернуться на левый бок; при смешении слепой кишки боль в найденной точке уменьшается и перемещается ниже и левее (рис.20).
Рис. 20 Определение симптома Шиловцева
Симптом Коупа возникает при вовлечении в процесс, а это чаще всего наблюдается при ретроцекальном и тазовом аппендиците, поясничной и запирательной мышцы (рис. 21а, б).
Рис. 21а – вовлечение в воспалительный процесс поясничной мышцы
(1 – поясничная мышца, 2 –червеобразный отросток)
Рис. 21б – вовлечение в воспалительный процесс запирательной мышцы
( 1 – запирательня мышца, 2 – червеобразный отросток)
Пальпация живота заканчивается обследованием поясничных областей, так как одновременно исключается ретроцекальный аппендицит.
Необходимо во всех случаях обязательно проводить гинекологическое обследование женщин.
Вагинальное обследование чаще проводят на жесткой кушетке в приемном отделении, предложив больной подложить под крестец согнутые в кулак кисти, а бедра при согнутых коленях максимально развести. Следует предварительно опорожнить мочевой пузырь. Вначале осматривают наружные половые органы, и отверстие мочеиспускательного канала. Задачами вагинального исследования являются: определение состояние тазового дна, бартолиневых желез, уретры, влагалища и его сводов (глубину, подвижность, консистенцию, состояние наружного зева), выявление симптома Промптова (рис. 22, 23).
Рис. 22 Бимануальное исследование
Рис. 23 Определение симптома Промтова
Симптом Промптова: шейку матки захватывают концами двух пальцев и смещают в сторону. Болезненность при смещении влево указывает на боль при натяжении правой широкой связки и, наоборот, боль при смещении вправо указывает на локализацию патологического процесса в левой половине малого таза.
Симптом Понсера: болезненность при маятникообразных движениях матки при вагинальном исследовании указывает на острое воспаление придатков матки.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.