Приводим иллюстрацию истории болезни.
Больной Е., 68 лет поступил в хирургическое отделение повторно, с жалобами на боль в правой половине живота, тошноту, высокую температуру тела до 38 о. Пять месяцев назад оперирован в нашей клинике, в экстренном порядке с клиникой острого аппендицита. На операции выявлен плотный аппендикулярный инфильтрат. Аппендэктомия не производилась, операция завершилась дренированием брюшной полости. Назначена консервативная стандартная терапия. Инфильтрат рассосался. Рекомендовано оперативное лечение через 2 месяца. За 4 суток до поступления появилась боль по всему животу, которая через 6 часов сместилась в правую подвздошную область. По вечерам повышение температуры до 38о, ознобы. Обратился в больницу самостоятельно. Состояние при поступлении средней тяжести. Пульс до 80 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 160/90 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот правильной формы. В правой подвздошной области - окрепший послеоперационный рубец. При пальпации - умеренное напряжение мышц в правой подвздошной области и здесь же умеренная боль. Сомнительные симптомы раздражения брюшины. Положителен симптом Дескова-Локвуда. Пальпация поясничных областей безболезненная. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное и безболезненное. При ректальном исследовании без патологии. В анализе крови: лейкоциты 6,8х109/л, палочкоядерные – 6%, сегментированные – 67%, лимфоциты – 20%, моноциты – 7%. Анализ мочи: 2-3 лейкоцитов в поле зрения. На УЗИ брюшной полости: желчный пузырь не увеличен 6,8 – 2,3 см в просвете камень до 15 мм в диаметре. Холедох - 6мм. Справа в подвздошной области дополнительных образований нет. Выставлен диагноз: острый аппендицит. Под эндотрахеальным наркозом произведена лапаротомия правосторонним разрезом Ленандера. При ревизии установлено: желчный пузырь 4х3см, одиночный конкремент в полости желчного пузыря. Умеренный перихолецистит. Купол слепой кишки инфильтрирован. За куполом кишки - инфильтрат. При разделении последнего вскрылся гнойник, до 20 мл гноя без запаха. В инфильтрате фрагменты червеобразного отростка. Последние удалены. Артерия отростка прошита и лигирована капроном. Культя червеобразного отростка перевязана и погружена в узловые швы. К куполу слепой кишки и в малый таз подведены ПХВ–дренажи через отдельные разрезы в правой подвздошной области. Послойный шов раны, повязка. В послеоперационном периоде без осложнений. На 14 сутки выписан на амбулаторное лечение. Гистологическое заключение: гангренозный аппендицит.
В приведенном наблюдении больной не выполнил рекомендации лечащего врача (плановая аппендэктомия) и повторно поступил с клиникой деструктивного аппендицита с ретроцекальной его позицией. Подобные примеры не единичные
Подводя итог лечения плотного аппендикулярного инфильтрата, следует отметить, что из 27 диагностированных аппендикулярных инфильтратов в 12 случаях диагноз выставлен при поступлении больных в стационар, этим больным проведена консервативная терапия до полной регрессии инфильтрата. 7 пациентам, не выписывая из стационара, произведена аппендэктомия по поводу хронического аппендицита. 5 больных от операции отказались и в дальнейшем на оперативное лечение не явились. В 15 случаях больные оперированы с подозрением на острый аппендицит. В трех наблюдениях инфильтрат не пальпировался из-за выраженной подкожной жировой клетчатки, и превалировали симптомы острого аппендицита в связи с чем больным произведена лапаротомия. У 12 больных с аппендикулярным инфильтратом на фоне консервативного лечения присоединилась клиническая картина абсцедирования инфильтрата, что было подтверждено при УЗИ, больные взяты на операционный стол. У всех пациентов при ревизии аппендикулярного инфильтрата вскрыт периаппендикулярный абсцесс, содержащий от 10 до 50 мл гноя. Аппендэктомия произведена у 10 больных. Двоим пациентам аппендэктомию технически произвести не представлялось возможным. Они выписаны на амбулаторное лечение. Один из них поступил через 5 месяцев вновь с клиникой острого аппендицита, что отражено в вышеприведенной иллюстрации истории болезни. Другой пациент на оперативное лечение не явился.
Считаем, что нет необходимости в отражении тактики лечения периаппендикулярного (аппендикулярного абсцесса), основная причина которого - абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. Диагностика и лечение этого осложнения производится по известным канонам хирургии, которые достаточно подробно изложены в современных руководствах по хирургии. Кроме того, в приведенных наблюдениях лечения аппендикулярного инфильтрата освещены и вопросы лечения периаппендикулярных абсцессов.
Флегмона забрюшинного пространства
Воспалительные заболевания забрюшинного пространства - не часто встречающееся осложнение деструктивного аппендицита с ретроцекальной, ретроперитониальной позицией червеобразного отростка. Н.С. Утешев и соавт., (1975) указывают, что в зависимости от исходного фона, воспалительный процесс может принять характер флегмоны, инфильтрата или гнойника. У пожилых и ослабленных больных он чаще принимает характер быстро распространяющейся забрюшинной флегмоны. У молодых людей развивается ограниченный воспалительный инфильтрат, который рано абсцедирует.
Клиническая картина при забрюшинной флегмоне проявляется выраженной болью в поясничной области, высокой температурой тела до 38 0, с ознобами. Живот, как правило, симметричный. При пальпации - мягкий, болезненный в правой половине (правой подвздошной области) преимущественно лишь при глубокой пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательные или сомнительные. При осмотре поясничной области можно отметить сглаженность ее контуров справа и даже отек, редко проявляется кожный венозный рисунок. При пальпации поясничной области выявляется боль справа. Боль является главным признаком забрюшинной флегмоны.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.