Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 15

         В качестве примера приводим наше наблюдение.                                                                  Больная К., 51 г. поступил в клинику с острым аппендицитом 15 часовой давности 25.05.01 г. Боль началась под ложечкой и через 3 часа локализовалась в правой подвздошной области. Состояние при поступлении удовлетворительное. Пульс до 80 в минуту. АД 170/80 мм рт. ст. Язык сухой. Живот при пальпации напряжен и болезненный в правой подвздошной области. Здесь же положительные симптомы Раздольского, Ситковского, Бартамье-Михельсона. При ректальном исследовании - болезненность правой стенки прямой кишки. В анализе крови: лейкоцитов 11т. сдвига лейкоформулы нет. Анализ мочи без патологии. Обращено внимание на то, что больная предпочитала лежать на левом боку, либо на спине. На операции выявлен червеобразный отросток, расположенный ретроцекально во 2 позиции. Слепая кишка фиксирована плоскостными спайками. Представляется, что при повороте больной на левый бок, фиксированная слепая кишка не давала возможность к  ее смещению, и в связи с этим  не  изменял положение и червеобразный отросток,  поэтому поворот пациентки на левый бок не сопровождался усилением болей в животе.                                      

       Правы в своих утверждениях А.Г. Кригер и соавт., (2002),  утверждая, что при атипичном расположении червеобразного отростка, диагностика затруднена не только за счет  не  характерной локализации болей, но и за счет того, что  воспаленный аппендикс может прилежать к другим органам, вызывать их «контактное» воспаление, и появление симптомов, соответствующих поражению  этих органов.

           Высказанное  авторами мнение обоснованно, на наш взгляд, лишь при   забрюшинной локализации червеобразного отростка. При второй позиции ретроцекального расположения червеобразного отростка, когда его верхушка направлена к печени или контактирует   с ней, могут, но очень редко, возникнуть боли в правом подреберье. Чаще же боль в правом подреберье обусловлена подпеченочной локализацией червеобразного отростка, о чем  будет сказано ниже. При первой и третьей позициях червеобразного отростка боль в правом подреберье не отмечена, так как отросток распластан на задней стенке слепой кишки и восходящего отдела ободочной кишки или интимно спаян с задним листком париетальной брюшины. В наших наблюдениях длина червеобразного отростка достигала 12 см. редко 13-14см. Мы не встретили длину червеобразного отростка при различных позициях его более 14 см, хотя  отчетливо понимаем условность определения длины аппендикулярного отростка.  Высказанное положение подтверждается во всех наблюдениях историй болезней с ретроцекальной локализацией червеобразного отростка в 1 – 4 позициях.                                          

         Приводим краткую иллюстрацию истории болезни больной А.,31 года, поступившей в клинику 31.01,02. через 3 часа с начала заболевания   с клиникой острого аппендицита с  жалобами на боль под ложечкой и в правой подвздошной области. Принимала но-шпу. Полагала, что отравилась. Накануне ела красную рыбу, икру. Состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 86 ударов в минуту удовлетворительных качеств. АД130/80 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот симметричен. При пальпации болезненный в эпигастриуме и менее - в правой подвздошной области. Положительные симптомы Ситковского и Ровзинга. Перитонеальные симптомы отрицательные. Нижний край печени по краю реберной дуги. Симптом Ортнера-Грекова отрицателен. Пальпация почек безболезненная. Дизурических расстройств нет. При вагинальном и ректальном обследовании без патологии. В анализе крови: лейкоциты – 11,7х109, палочкоядерные - 16%, сегментоядерные – 64%, лимфоциты –18%. Спустя час с момента поступления  выставлены показания к операции. Разрезом Волковича-Дьяконова послойно вскрыта брюшная полость. Выделилось умеренное количество прозрачного экссудата без запаха. В рану выведены купол слепой кишки с червеобразным отростком. Последний длиной до 12 см расположен ретроцекально, по направлению к печени, вторая позиция, флегмонозно изменен. Типичная аппендэктомия, осушивание брюшной полости. Гистологическое заключение:  флегмонозный аппендицит, периаппендицит. Послеоперационный период без осложнений. Провела 7 койко-дней. Данное наблюдение, как и многие  подобные, показывают, что подпеченочное направление червеобразного отростка не обусловливает боль в правом подреберье. Обращает на себя внимание короткий период времени с начала заболевания (3 часа) до поступления в  клинику.

        При четвертой позиции червеобразного отростка, когда верхушка его находится ретроперитонеально, больные, как правило, так же практически не отмечают боли в поясничной области, это следует объяснить анатомо-топографическими взаимоотношениями отростка и органов забрюшинного пространства.  В нижеприведенной иллюстрации  забрюшинное расположение червеобразного отростка должно было обусловить боль в поясничной области справа, но этот симптом не  доминировал.

        Больная Б., 79 лет поступила в клинику 23.09.02 года с жалобами на боль в левом коленном суставе, сухость во рту. Заболела 2,5 суток назад. Появились боли внизу живота, одновременно в левом коленном суставе, тошнота. Принимала анальгин, боль в животе прошла. На третьи сутки обратилась к участковому терапевту, и с подозрением на острый аппендицит направлена в 3-ю городскую больницу. Состояние при поступлении удовлетворительное Пульс 88 ударов в минуту. АД 150/80 мм рт. ст. Коленные суставы увеличены в объеме, движения в них болезненные. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации напряжение мышц и боль в правой подвздошной области. Положительные симптомы Бартомье-Михельсона,  Раздольского,  Щеткина-Блюмберга. При ректальном и вагинальном исследовании без патологии. В анализе крови: лейкоциты – 11т., палочкоядерные – 2%, сегментоядерные  – 62%, лимфоциты – 24%,  моноциты – 12%. Анализ мочи без патологии.

Осмотрена терапевтом, заключение: гипертоническая болезнь 2 ст.