Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 13

        Более 80% больных жаловались на диспептические расстройства (тошнота рвота, жидкий стул, реже - поносы).  Приводим иллюстрацию истории болезни. Больная С., 17 лет поступила в клинику 22.01.03. в 10 часов,   с жалобами на боль в правой половине живота, многократную рвоту, тошноту. Больна 16 часов. Погрешности в диете не было.  Состояние при поступлении удовлетворительное. Пульс до 80 в минуту удовлетворительных качеств. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации напряжен и болезненный в правой подвздошной области. Положительные симптомы, Бартомье-Михельсона, Раздольского, Ситковского. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.  Вагинально не осмотрена. При ректальном исследовании без патологии. При обследовании пациентки обращает внимание на многократную рвоту, что потребовало консультации терапевта для исключения инфекционной патологии. В анализах крови и мочи без отклонения от нормы. Заподозрен острый аппендицит с ретроцекальной позицией червеобразного отростка. Через два часа с момента поступления произведена аппендэктомия из доступа Волковича-Дьяконова. При ревизии установлено, что червеобразный отросток расположен ретроцекально во второй позиции, флегмонозно изменен. Типичная аппендэктомия. Гистологическое заключение флегмонозно-ганренозный аппендицит. Послеоперационный период без осложнений. Рвота разрешилась через 6 часов после операции. Выписана на 8  сутки для амбулаторного лечения. И.Л. Ротков (1988) указывает, что вначале острый аппендицит может протекать с наличием резко выраженных рефлекторных сдвигов, которые в клинической картине могут доминировать и создавать маску пищеварительных расстройств, пищевой токсикоинфекции, острого гастроэнтерита или тифоидного состояния. Особенно часто подобное преобладание рефлекторных явлений наблюдается у детей и в юношеском возрасте, так как реактивность у них более высокая, чем у лиц пожилого возраста.

        В другом наблюдении больная 19 лет  консультирована мною в приемном отделении 3-й городской клинической больницы  для исключения острой хирургической патологии, в том числе и острого аппендицита.  Выяснено, что больную беспокоит многократная рвота буквально после каждого   глотка воды, жидкий стул. Заболела накануне вечером около 20 часов. Появилась боль под ложечкой и через 2-3 часа многократная, неукратимая рвота. За 2 часа до заболевания съела кусочек колбасы из холодильника. Больная уверяла меня, что вероятно отравилась колбасой, так как она была куплена за сутки до употребления ее. При осмотре (вместе со студентами 4 курса)  привлекает внимание неукратимая рвота желудочным содержимым. Пульс до 100 в минуту удовлетворительных качеств. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричен. При пальпации мягкий, несколько болезненный под ложечкой. В правой подвздошной области незначительно болезненный при глубокой пальпации и  без признаков раздражения брюшины.  Пальпация поясничной области безболезненная. В анализе крови лейкоцитов 12х109/л, палочкоядерных - 8%, сегментированных – 76%, лимфоцитов – 12%, моноцитов - 2%. В анализе мочи: 2-3 эритроцита в поле зрения. У больной заподозрен сальмонеллез, и она переправлена в инфекционное отделение. К вечеру боль спустилась и локализовалась в правой подвздошной области. Осмотрена дежурным хирургом 10 гор. больницы и  взят в операционную с диагнозом: острый аппендицит. На операции из доаступа Волковича-Дьяконова выявлен гангренозный перфоративный аппендицит с ретроцекалым расположением отростка в третьей позици. Операция завершена дренированием ретроцекального пространства и малого таза ПХВ-дренажами. Гладкий послеоперационный период. Мне было сложно объяснить студентам на следующий день о своей ошибке. Боязнь пропустить энтеровирусную инфекцию обусловила недооценку затянувшейся эпигастральной фазы и переоценку диспептических расстройств.  Известное  выражение, что на ошибках учатся здесь вполне приемлемо. Многократный жидкий стул нетипичен для приступа острого аппендицита, однако в некоторых случаях острого деструктивного аппендицита нервно-рефлекторные сдвиги и токсическое воздействие на кишечник таковы, что заболевание может проявляться неоднократно жидким стулом с примесью слизи и прожилками крови.                                                 В небольшом количестве наблюдений  28 (3%) больных преимущественно лиц пожилого и старческого возраста отмечались запоры, что и позволило дежурным хирургам 17 (2%) пациентам выставить диагноз: рак правой половины ободочной кишки и назначить больному консервативную терапию. У 10 больных этой группы выставлен аппендикулярный инфильтрат,  к  ним была применена тактика лечения инфильтрата, разработанная в нашей клинике. Подробности  лечения аппендикулярного инфильтрата при ретроцекальной позиции червеобразного отростка будут приведены ниже. Тошнота,  рвота чаще возникали на вторые, третьи сутки с начала заболевания и, как нам представляется, они не являются ведущими признаками  острого аппендицита. Эти симптомы являются общими для  всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Но все же не учитывать их в диагностике острого аппендицита нельзя, ибо в комплексной диагностике они указывают на неблагополучие со стороны желудочно-кишечного тракта.

        Сухость во рту, жажда  при остром аппендиците и, в частности, при ретроцекальной позиции (частота его составила 92%)  - важные  признаки, хотя они также довольно часто отмечаются  и при других острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

       Температура тела преимущественно субфебрильная. Температура до 37о зафиксирована при поступлении больных в стационар лишь  у 45 (5,3%) пациентов.   Температура от 37 до 37,5о отмечалась у 419 (49,8%), от 37,6 до 38о - у 328 (39,1%) и свыше 38о - у 48 (5,8%) больных. Необходимо отметить, что в первые сутки заболевания температура тела  выше 38о была только у 16 (1,9%) больных. Разумеется, что оценка температурной реакции у больных острым аппендицитом требует критического осмысливания, и все же при наличии других объективных признаков заболевания, опытный клиницист не пройдет мимо такого факта, как  стойкое повышение температуры у больного с подозрением на острый аппендицит с ретроцекальным расположением червеобразного отростка. Мы уже не говорим о повышении температуры тела у больных с осложненным аппендицитом.