Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 23

Осложнения острого аппендицита с ретроцекальной и   ретроперитонеальной позицией червеобразного отростка.

        Из осложнений острого аппендицита отмечены: местный перитонит у 38 (4,5%);  диффузный у 16 (1,9%), периаппендикулярный абсцесс у  12 (1,4%);  аппендикулярный инфильтрат - рыхлый в 56 (6%) и плотный у 27 (3,2%) наблюдений.  Флегмона забрюшинного пространства справа  зафиксирована лишь у 5 (0,6%). Если же исходить из пятой позиции расположения червеобразного отростка, то процент воспаления забрюшинной клетчатки будет высокий (62,5%). Все пациенты с различными осложнениями поступили в хирургический стационар свыше 3 суток с начала заболевания и у всех  были деструктивные формы аппендицита. Однозначно, что преимущественно осложнения отмечались у лиц старше 30 лет, и пик осложнения приходился на группу больных 50-70 лет. В тоже время, сравнивая перечисленные осложнения с осложнениями у больных с острым аппендицитом  с илеоцекальной локализацией червеобразного, отростка следует подчеркнуть, что пик этих осложнений приходится  на группу больных  30-40 лет.

        Случайно это   несовпадение или оно носит закономерный характер? Нам представляется, что это не случайно, и  обусловлено следующими обстоятельствами: при ретроцекальной позиции червеобразного отростка:  последний как бы изолирован от свободной брюшной полости. В связи с этим воспалительный процесс в начале заболевания носит, условно говоря, «доброкачественный» характер и только по мере развития деструктивных явлений (осложненный аппендицит) в отростке и окружающих тканях, он приобретает  характер агрессии. Все перечисленное и обусловливает позднее поступление пациентов, причем в основном больных старшей возрастной группы со сниженной реактивностью организма и иммунологической незащищенностью.

        У больных с типичной позицией червеобразного отростка воспаление с отростка быстро переходит на висцеральную и париетальную брюшину. Больные четко реагируют, разумеется, за исключением лиц пожилого и старческого возраста, болевой реакцией и в связи с этим раньше  поступают  в хирургические стационары.

        Если у больных с перфоративным аппендицитом при типичной локализации отростка преимущественно возникают диффузные перитониты, то у  пациентов с ретроцекальным расположением червеобразного отростка - местные, ограниченные перитониты (1,9%). Это различие  так же объяснимо, исходя из вышеизложенных  позиций,  и подтверждено нашими наблюдениями.

       Приводим  краткие иллюстрации историй болезни больных с вышеназванными осложнениями.

       Больной Г., 28 лет поступил в клинику 28.04.01 г. в 17 час., с клиникой острого аппендицита  суточной давности, с жалобами на боли в правой подвздошной области. Эпигастральная фаза около 8 часов. Принимал анальгетики. Состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 100 ударов  в минуту. АД 130/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации умеренно напряжен и болезненный в правой подвздошной области. Положительные симптомы: Раздольского, Воскресенского, Ситковского, Щеткина-Блюмберга. При ректальном осмотре без патологии. В анализе крови: лейкоциты – 11,3х109/л, палочкоядерные – 10%, сегментоядерные – 70%, лимфоциты – 17%, моноциты – 3%. В анализе мочи  - 12 лейкоцитов в поле зрения.

        В 18 час. - операция №529. Аппендэктомия, дренирование брюшной полости. Разрезом Волковича-Дьяконова послойно вскрыта брюшная полость. Выделилось небольшое количество мутного экссудата, купол слепой кишки расположен забрюшинно, червеобразный отросток длиной до 14см  за слепой кишкой и позади восходящего отдела ободочной кишки. Париетальная брюшина отечная, инфильтрированная. Последняя рассечена. Выделилось до 20 мл зловонного серого цвета гноя. Забрюшинная клетчатка инфильтрирована. Операционная рана расширена кверху. С техническими трудностями произведена ретроградная аппендэктомия. Отросток черного цвета, в средней трети его имеется перфорационное отверстие. Брыжеечка парциально перевязана капроном. К ложу отростка подведены два марлевых тампона и ПХВ-трубка Полость малого таза раздренирована ПХВ-трубкой. Тампоны выведены через основной разрез.

      В послеоперационном периоде состояние больного тяжелое. Проводилась дезинтоксикационная терапия, антибиотикотерапия (цефозолин, гентамицин), канамицин в дренажи. Нагноение послеоперационной раны. ПХВ-дренажи удалены на 5 сутки, марлевые - на 7 сутки. Смена дренажей. Медленное заживление гранулирующей раны. Выписан из стационара на 26 сутки. Гистологическое заключение ганренозный, перфоративный аппендицит.

    В приведенном наблюдении острый гангренозный, перфоративный аппендицит осложнился местным перитонитом и ограниченной флегмоной забрюшинной клетчатки. Предвижу спорное замечание по поводу марлевых дренажей забрюшинного пространства, выведенных через основную рану. В клинике  существует установка о выведении дренажей через дополнительные разрезы, но в данной ситуации дренажи были подведены с гемостатической целью, которые следовало бы удалить   на 2-3 сутки.

            В нижепубликуемой иллюстрации представлено редкое наблюдение (любезно представленное сотрудниками госпиталя УВД г. Хабаровска),  больной с обширной  забрюшинной флегмоной с распространением процесса на правое бедро.