Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 59

          Особенности техники выполнения ЛАЭ при ретроперитонеальном расположении отростка. Слепая и восходящий отделы толстой кишки натягиваются зажимами к средней линии и крючком–коагулятором вскрывается забрюшинное пространство на протяжении до 5–10 см. Тупым и острым путем выделяется червеобразный отросток. Далее выполняется антеградная или ретроградная ЛАЭ по вышеописанной методике.

          Результаты ЛАЭ. Из 149 больных с предпринятыми попытками ЛАЭ в 13 (8,7%) наблюдений потребовался переход на лапаротомию. Причинами перехода явилось атипичное (ретроцекальное и/или ретроперитонеальное) расположение отростка (7 случаев), выраженный спаечный процесс в зоне операции (2), аппендикулярный инфильтрат или абсцесс (2), кровотечение из аппендикулярной артерии (1) и диатермическое повреждение слепой кишки с ее перфорацией (1). Учитывая, что операции выполнялись 5 хирургами, большинство осложнений отмечались в период освоения методики ЛАЭ каждым из них.

          Удалось выполнить ЛАЭ у 127 больных. Антеградная ЛАЭ была произведена в 15 случаях, ретроградная ЛАЭ – в 112. В одном наблюдении удалось выполнить ЛАЭ при ретроперитонеальном расположении отростка.

        Техника лапароскопической аппендэктомии представлена на рис.50

   Рис.50. Схема размещения троакарных проколов при аппендэктомии

Рис.51.  А – Экссудат в области малого таза аспирирован отсосом.

Б – Санация области малого таза.

Рис.52. А. Эндоскопическая петля введена через дополнительный троакар. Петля помещена вокруг аппендикса и спущена вниз.

В. Игла фиксирована иглодержателем, избыток нити отрезан. Аппендикс подтягивается за брыжейку кверху.

Рис.53. А. Брыжейка аппендикса  прочно лигирована  скрепками (клипсами) и рассекается ножницами. Б. Брыжейка фиксирована с помощью степлера. С. Мезоаппндикс электрокоагулируется затем разрезается.  

Рис.54.

Рис.55. А. Наложение линейного степлера на червеобразный отросток.

В. Отсечение червеобразного отростка.

Рис.56. Аппендикс и его брыжейка прошиваются одномоментно сосудистым линейным степлером.

        При вовлечении в воспалительный процесс купола слепой кишки аппендикс отсекается вместе с измененной частью слепой кишки (рис.57).

Рис.57. (А,В,С) Слепая кишка рассечена поперек, аппендикс отсечен с измененной частью слепой кишки (D).

        При забрюшинном расположении червеобразного отростка рассекается электрокоагулятором задний листок париетальной брюшины. Манипулятором выводится аппендикс и производится поэтапно аппендэктомия (рис.58).

Рис.58. Рассечение заднего листка париетальной брюшины.

          Гистологически в 14 (11,0%) наблюдениях констатирован острый катаральный аппендицит, в 87 (68,5%) – флегмонозный, в 19 (15,0%) – гангренозный и в 7 (5,5%) – гангренозно–перфоративный. 

          Длительность ЛАЭ варьировала от 24 до 170 минут.

          Для иллюстрации возможностей диагностической и лечебной лапароскопии при остром аппендиците приводим следующее клиническое наблюдение.

          Больной Г., 54 лет, поступил в хирургическое отделение № 1 ГКБ №11 г. Хабаровска 7.04.2003 г. в 14.30 с жалобами на боли в правой подвздошной области. Из анамнеза установлено, что заболел за 15 часов до поступления, когда появились боли в эпигастрии, сместившиеся затем в правую подвздошную область.

          При поступлении состояние больного средней тяжести. Пульс 88 ударов в минуту, ритмичный. В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный при глубокой пальпации в правой подвздошной области. Аппендикулярные симптомы сомнительные. Симптом Щеткина–Блюмберга отрицательный. Со стороны общего анализа крови отмечается лейкоцитоз до 12 на 10⁹/ литр, палочкоядерный сдвиг – 8 %. Со стороны общего анализа мочи без патологии. ЭКГ без особенностей.

          С целью исключения острого аппендицита больному 7.04.2003г. в 15.50 произведена диагностическая лапароскопия, на которой обнаружено, что имеется небольшое количество серозного выпота в полости малого таза. Со стороны осмотренных органов брюшной полости патологии не найдено. Червеобразный отросток осмотреть не удалось, несмотря на введение трех дополнительных троакаров с инструментами. В то же время выявлена умеренная гиперемия и воспалительная инфильтрация забрюшинного пространства латеральнее купола слепой кишки. Заподозрено ретроцекальное и ретроперитонеальное расположение воспаленного червеобразного отростка. Латеральнее купола слепой кишки рассечена брюшина на протяжении до 10 см, тупым и острым путем выделен червеобразный отросток длиной до 8 см, последний утолщен, напряжен, гиперемирован. Установлен диагноз: острый флегмонозный аппендицит. Брыжеечка отростка парциально прокоагулирована и отсечена. Отросток дважды перевязан у основания мерсиленом, отсечен и удален через 12 мм троакар. Слизистая культи червеобразного отростка прокоагулирована шариковым электродом. Забрюшинное пространство и полость малого таза промыты и дренированы силиконовыми трубками. Швы на проколы.

          Гистологическое заключение: флегмонозно–язвенный аппендицит.

          Больному вводилось 2 г. цефобида внутривенно во время операции. В послеоперационном периоде назначен цефобид внутримышечно по 1 г. 2 раза в день в течение трех суток после операции.

          Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи удалены на третьи сутки. Швы с проколов сняты на 7 сутки: заживление первичным натяжением. Больной выписан на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии 14.07.2003г.