Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 62

        Приводим краткую иллюстрацию истории болезни. Больному П, 53 лет произведена  аппендэктомия по поводу острого флегмонозного аппендицита с ретроцекальным его расположением,  2 позиция. Отросток в спаечном процессе, в рану не выводился, в связи с чем произведено расширение раны кверху. Ретроградная аппендэктомия. На 3 сутки после операции появились боли в правой подвздошной области, повысилась температура тела до 37,60. При пальпации определялось болезненное уплотнение по ходу швов. На УЗИ эхонегативное образование до 4 см в правой подвздошной области. На 5 сутки после аппендэктомии в операционной больному сняты кожные швы. Из подкожной клетчатки выделилось до 5 мл жидкого гноя с колибациллярным запахом. Надапоневротическое пространство санировано перекисью водорода и раствором фурацилина, осушено. Сняты частично швы с апоневроза, дополнительно выделилось до 5 мл также жидкого гноя с неприятным запахом. Тупым путем разделены мышцы. Брюшина инфильтрирована, последняя вскрыта. К брюшине подпаяны петли подвздошной кишки, сегмент большого сальника и купол слепой кишки. При разделении инфильтрата вскрылся абсцесс, выделилось до 20 мл жидкого гноя с колибациллярным запахом. Локальная санация раствором фурацилина, осушивание. К полости гнойника подведены ПХВ-дренаж и марлевый тампон. Послеоперационный период без осложнений, Выздоровление. В приведенном наблюдении абсцесс из брюшной полости (5 уровень) вскрылся в подкожную жировую клетчатку (1 уровень). Разумеется, что гнойник прошел все уровни (слои) передней брюшной стенки.

 Флегмоны и гематомы брюшной стенки. Флегмона передней брюшной стенки является  одним из наиболее тяжелых послеоперационных осложнений, которая чаще возникает после  аппендэктомии вследствие деструктивного аппендицита и массивной контаминации раны содержимым червеобразного отростка или гнойным экссудатом. В раневой инфекции  принимают участие разнообразные микроорганизмы аэробные и анаэробные – бактероиды, фузобактерии, энтеробактерии,  пептококки, стафилококки, стрептококки и др. Развивается раневая анаэробная неклостридиальная (неспорообразующая) инфекция, которая вначале заболевания клинически слабо манифистирует и выражается в виде флегмоны, тяжесть и течение последней  зависят от объема пораженных тканей. Боль весьма умеренная, локальная гиперемия отсутствует, возможен отек кожи вокруг швов. Позже трех суток  присоединяются симптомы эндогенной интоксикации: выраженная слабость, потливость, снижение или полное отсутствие аппетита, гипертермия, ознобы (особенно по вечерам) иногда эйфория. В анализах крови: гиперлейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В моче   -белок, зернистые, гиалиновые цилиндры. При осмотре раны обращает на себя внимание  умеренная гиперемия кожи без четких границ,  выраженный отек  тканей, который распространяется на поясничные области, бедро. При надавливании на кожу образуются медленно исчезающие ямки.

       А.Г. Кригер и соавт., обращают внимание на целлюлит, который обусловлен анаэробной стрептококковой инфекцией  и приводят случай смерти 27 летнего больного от молниеносной формы анаэробной стрептококковой инфекции (анаэробный стрептококковый целлюлит) после аппендэктомии по поводу флегмонозного аппендицита. Авторы описывают клиническую картину заболевания и подчеркивают, что в начале заболевания имеелся выраженный стекловидный отек  клетчатки. Последняя легко фрагментируется, при этом отсутствует активное капиллярное кровотечение, что является типичным проявлением целлюлита. В более поздние сроки отделяемое из раны приобретает вид мутной или гноевидной жидкости с неприятным запахом. Подкожная клетчатка становится грязно-серого цвета с отдельными очагами полной деструкции, образующими бурый детрит с каплями жира. Наличие капель жира является чрезвычайно характерным симптомом для анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей.

        Наличие плотной инфильтрации (отек) подкожной жировой клетчатки и участков потемнения или некроза кожи (тромбоз мелких сосудов) свидетельствует о переходе процесса на фасцию (С.Е. Кулешов, Р.И. Каем, 1990). Эти же авторы указывают, что почти всегда имеет место - выраженное сочетанное поражение кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц.

        При поздней диагностике анаэробной неклостридиальной инфекции из раны выделяется густой гной грязно-зеленого цвета с каплями жира, а иногда и с пузырьками газа. Жировая клетчатка полностью некротизируется, секвестрируется и образует желеобразные массы. Поражение клетчатки может распространяться на переднюю брюшную стенку, поясничную и бедренную области. Апоневрозы представляют собой легко фрагментирующиеся пленки  грязно-серого или зеленого цвета. Мышцы брюшной стенки приобретают вид «вареного мяса», легко разделяются и не кровоточат – миозит. Инфекционный процесс распространяется как по поверхностным, так и глубоким клетчаточным пространствам. Объем поражения тканей существенно возрастает, когда имеются дополнительные разрезы на брюшной стенке от дренажных трубок и тампонов. Верифицировать характер инфекционного процесса можно лишь при бактериологическом исследовании в анаэробных условиях. Установлено, что анаэробные микроорганизмы в процессе метаболизма продуцируют летучие жирные кислоты:  пропионовую, масляную, изомасляную, валериановую и др., в то время, как аэробные микроорганизмы подобных соединений не образуют (G. Gottschalk, 1979; D. Chew et al., 1982).  Данные летучие метаболиты могут быть обнаружены с помощью газожидкостной хроматографии (М.И. Кузин, Б.М. Костюченок. 1990).

        При неклостридиальной  инфекции мягких тканей операция заключается в радикальной хирургической обработке раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей, использовании во время операции ваккумирования и обработки раны пульсируюшей струей раствора антисептика (0,5% раствор диоксидина или  0,02% раствор хлоргексидина).