Рис. 61. Ректальное исследование прямой кишки при абсцессе Дугласова пространства.
Обращается внимание на тонус сфиинктера прямой кишки и состояние ее передней стенки. Вначале осложнения (4-5) сутки определяется локальная боль в точке Ротера, либо болезненной уплотнение. На 6-8 сутки можно определить размягчения инфильтрата, палец как бы проваливается в инфильтрат. Этот симптом является сигналом к переходу от консервативного к оперативному лечению (В.И. Колесов). Диагноз следует подтвердить при УЗИ брюшной полости. Диагностическую пункцию мы не рекомендуем производить вслепую. Ее следует производить лишь под контролем УЗИ. В стадии инфильтрата мы назначали консервативное лечение (антибиотики, УВЧ-терапия) и добились полного рассасывания его. В остальных случаях производили оперативное лечение по известной методике. Перед манипуляцией необходимо обязательно сделать очистительную клизму и опорожнить мочевой пузырь. В двух наблюдениях из-за плохой подготовки кишечника операция была отложена на сутки. Положение больного на операционном столе гинекологическое или урологическое. Наркоз – внутривенный или эндотрахеальный. Операционное поле обрабатываем 3% раствором иодоната. Производим растяжение сфинктера заднего прохода и вводим ректальное зеркало. В участок размягчения передней стенки прямой кишки, строго по средней линии производим прокол иглой и шприцем отсасываем гной (рис. 62).
Рис. 62. Пункция абсцесса Дугласова пространства.
По игле осторожно длинным скальпелем рассекаем стенку кишки (рис. 63).
Рис. 63. Вскрытие гнойника Дугласова пространства.
Рану расширяем браншами корнцанга или зажима. В полость гнойника вводим дренажную трубку и фиксируем ее к коже промежности. В просвет кишки вводим дренажную (газоотводную трубку) и марлевый дренаж с мазью Вишневского. Полость гнойника санируем 3-4 дня. Трубку из прямой кишки удаляем на 3 сутки, а из полости гнойника на 4-5.
У женщин рекомендуется влагалищное вскрытие абсцесса. В наших наблюдениях вскрытие тазового гнойника производилось только через прямую кишку.
Осложнений, приведенных рядом авторов (повреждение кишечных петель, ранение мочевого пузыря), мы не отмечали.
При сочетании абсцессов правой подвздошной области и Дугласова пространства целесообразно гнойники вскрывать двумя доступами: через правую подвздошную область и через прямую кишку. Приводим краткую иллюстрацию истории болезни больной Б. 15 лет, оперированной в клинике 12.05.91. по поводу острого флегмонозного аппендицита с тазовой позицией червеобразного отростка. В послеоперационном периоде - на 5-е сутки клиническая картина гнойника Дугласова пространства. При УЗИ брюшной полости выявлены эхонегативные округлые образования в малом тазу и в правой подвздошной области (рис. 64).
Рис. 64. Абсцесс-запонка (1.- абсцесс в правой пожвздошной ямке. 2- абсцесс в малом тазу).
Произведено вскрытие гнойника через операционную рану в правой подвздошной области (выделилось до 50 мл жидкого гноя) и через переднюю стенку прямой кишки (получено 300 мл жидкого гноя с запахом). Санация и дренирование полости абсцессов. Выздоровление.
В одном наблюдении у больного И., 21 г. было сочетание абсцесса (30 мл гноя) ретроцекального с гнойником Дугласова пространства (5 мл гноя). При этом сняты швы с операционной «раны», удален гной из ретроцекальной области и из Дугласова пространства. Область гнойников санирована раствором фурацилина, осушена и дренирована ПХВ-дренажами. Выздоровление.
При сочетании гнойника малого таза и кишечного свища клиническая картина абсцесса Дугласова пространства сглажена. Практически боль пациентов не беспокоит. Основные симптомы - слабость и высокая температура. У одной больной с тонкокишечным свищем не было ни дисфункции кишечника, ни расстройств мочеиспускания. При многократном ректальном исследовании, которое производилось разными врачами, данные о наличии гнойника Дугласова пространства были разноречивые. При УЗИ малого таза выявлен гнойник. Произведено его вскрытие трансректальным доступом. Через 15 дней ликвидирован тонкокишечный свищ. Выздоровление.
На основании изложенного, считаем, что УЗИ брюшной полости в диагностике гнойников малого таза является достаточно информативным методом исследования. Его следует применять уже на ранних этапах послеоперационного периода, что позволит наряду с клинической картиной присоединившегося осложнения, диагностировать абсцесс Дугласова пространства в ранние сроки заболевания.
Кровотечение в брюшную полость
Внутрибрюшное кровотечение в брюшную полость является редким, но весьма опасным заболеванием. В институте скорой помощи имени Н.В. Склифосовского это осложнение на протяжении 20 лет наблюдалось у 3 больных (Н.С. Утешев и соавт., 1975). За 24 года в нашей клинике кровотечение в брюшную полость после аппендэктомии наблюдалось у 2 больных. Источником кровотечения, как правило, являются сосуды брыжейки червеобразного отростка или пересеченные спайки и сращения (Лейоновские и Джексоновские). Причины кровотечения разнообразные: соскальзывание лигатуры с брыжейки при ее перевязке, недостаточный гемостаз в спайках, капиллярное крвотечение и нарушение свертывающей системы крови при гемофилии, лейкемии, ДВС-синдроме и др.
Капиллярное кровотечение чаще возникает из тупо разъединенных тканей. Они опасны вследствие возникновения внутрибрюшинных гематом с последующим нагноениемя, либо развитием перитонита. Применение тампонов и гемостатических губок с целью гемостаза не является оправданным приемом. Необходимо осуществлять тщательный гемостаз с применением термокоагуляции, прошиванием кровоточащих тканей. Брыжейку червеобразного отростка однозначно следует прошивать, а не перевязывать, что будет являться надежной профилактикой послеоперационного внутрибрюшного кровотечения.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.