В приведенном наблюдении первоначально пациент оперирован по поводу недиагностированного аппендикулярного инфильтрата в связи с его ретроцекальным расположением. У хирургов, осматривающего больного, не возникло сомнение, что у больного острый аппендицит. Аппендэктомия не произведена в связи с плотным инфильтратом. Рекомендовано явиться на оперативное лечение через 2-3 месяца, но пациент поступил через 4 месяца с острым аппендицитом. И это не единичные наблюдения.
Анализируя истории болезни больных с плотным аппендикулярным инфильтратом (1980-84 гг.), мы встретились с вопиющим фактом: практически ежегодно один пациент выписывался из стационара после регрессии аппендикулярного инфильтрата и затем поступал на хирургическое лечение через 2-4 месяца со злокачественной опухолью слепой, либо червеобразного отростка. Притом, что всем больным перед выпиской из стационара производилась ирригоскопия. Эти наблюдения позволили пересмотреть тактику лечения больных с аппендикулярным инфильтратом. Данную тактику оправдывает и то, что только часть больных выписанных из стационара обращаются за оперативным лечением через 2 – 4 месяца. Большинство пациентов поступают повторно по поводу острого аппендицита и оперируются по экстренным показаниям.
Приводим одно из клинических наблюдений, подтверждающих раннюю тактику хирургического лечения больных с регрессией «аппендикулярного» инфильтрата.
Больная Х., 40 лет поступила в хирургическое отделение 20.04.95 г. с жалобами на боли в правой подвздошной области постоянного характера, сухость во рту. С направительным диагнозом: аппендикулярный инфильтрат. С 13.01.95 г. по 26.01.95 г. находилась на лечении в нашей клинике по поводу аппендикулярного инфильтрата. Получала консервативное лечение, инфильтрат рассосался. При ирригоскопии патологии не установлено. Больной предложена операция, от которой она категорически отказалась. За три дня до поступления в клинику вновь появились боли в правой подвздошной области и больная сама пропальпировала в животе болезненное уплотнение. Обратилась в одну из поликлиник города, после консультации врача хирурга, довольно известного и грамотного, назначена антибиотикотерапия и УВЧ на область «инфильтрата». В связи с ухудшением состояния больная самостоятельно обратилась в 3-ю городскую больницу им. С.К. Нечепаева. В сентябре месяце 1994 г. оперирована в одной из больниц города Хабаровска по поводу аппендикулярного инфильтрата. Но отросток не удален по неизвестным причинам.
Состояние больной вполне удовлетворительное. Температура тела в норме. АД 120/70 мм рт. ст. Пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца громкие, ритмичные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Язык сухой. Живот симметричен, не вздут. При пальпации несколько напряжен, болезненный в правой подвздошной области. При глубокой пальпации здесь же определяется небольшое уплотнение без четких границ. Положительные симптомы: Ровзинга, Ситковского, Раздольского. При вагинальном и ректальном исследовании патологии не выявлено. Выставлен диагноз острый аппендицит. В анализе крови: лейкоцитов – 5,8 х 10 9/л, палочоядерные – 9%, сегментированные – 52%, лимфоциты – 35%, моноциты – 3%, эозинофилы – 1%. Анализ мочи без патологии. При УЗИ брюшной полости слепая кишка не визуализируется. Желчный пузырь 7х3 см без конкрементов. Жидкости в брюшной полости нет. Больная осмотрена терапевтом и анестезиологом. В 22 часа 20.04.95 г. разрезом Ленандера справа (оператор В.Р. Корита) послойно вскрыта брюшная полость. При ревизии установлено, что червеобразный отросток грязно-серого цвета в диаметре до 8 мм, расположен ретроцекально, 2 позиция. К основанию отростка подпаяны правые придатки матки. У основания отростка, с переходом на купол слепой кишки определяется опухоль до 5-6 см в диаметре. В брыжейке терминального отдела подвздошной кишки три плотных лимфатических узла величиной до 4 мм. Поверхность печени гладкая. Складывается мнение о наличии у больной либо рака слепой кишки, либо карциноида червеобразного отростка, хотя не исключается и рак отростка. Произведена правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом бок в бок. Малый таз дренирован ПХВ- трубкой через отдельный прокол в правой подвздошной области. На разрезе - бугристая опухоль до 6 см в куполе слепой кишки, обтурирующая просвет подвздошной кишки. Патологогистологическое заключение: хронический аппендицит, аденокарцинома слепой кишки средней степени дифференцировки с изъязвлением, воспалением и прорастанием всей толщи стенки кишки. В послеоперационном периоде развился правосторонний пневмоторакс. Дренирование правой плевральной полости, пневмоторакс разрешился. На 33 сутки выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.
В приведенном наблюдении явно прослеживаются тактические ошибки врачей хирургов. Непонятно, почему в 1994 г. в хирургическом стационаре не выполнена аппендэктомия (справка не представлена, записано со слов больной). Если аппендэктомия не выполнена, в связи с плотным аппендикулярным инфильтратом, то следовало бы убедить больную, что ей в обязательном порядке необходимо выполнить плановую аппендэктомию, также не понятно назначение тепловых процедур при повторном обращении пациентки к хирургу поликлиники. Необходимо было повторить (прошло 3 месяца) ирригоскопию, а затем решать о правомочности назначения УВЧ-терапии.
В лечении плотного аппендикулярного инфильтрата следует учитывать известные истины: при клинической картине абсцедирования инфильтрата (увеличение инфильтрата в размерах, выраженная местная боль, высокая температура, ознобы, гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево) и данных УЗИ в пользу абсцедирования инфильтрата показано оперативное лечение. При отсутствии, вышеперечисленных признаков, необходимо назначить местно холод, проводить детоксикационную и антибиотикотерапию. За больным устанавливается строгое динамическое наблюдение, включая УЗИ брюшной полости через сутки. При регрессии инфильтрата больного необходимо оперировать, не выписывая его из отделения. При отказе в операции рекомендовать обязательное хирургическое лечение через 2-4 месяца.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.