Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 64

        В заключение необходимо подчеркуть, что нет простых операций и простых болезней, а есть больной с его заболеваниями.

  Эвентрация кишечника возникает  довольно редко. Так Н.С. Утешев и соавт., (1975)  наблюдали всего 5 больных. И.М. Матяшин и соавт., (1974) отмечали данное осложнение у 0,06% пациентов. Как правило, эвентрация органов брюшной полости возникает на 6 – 8 сутки после операции в связи с нагноением раны и развитием перитонита. Предрасполагающими моментами являются повышение внутрибрюшного давления (кашель, рвота, парез кишечника, затрудненное мочеиспускание и др.).

        Эвентрация органов возникает переимущественно у ослабленных больных, с тяжелыми послеоперационными нарушениями, с нарушениями реактивности организма и иммуного статуса.

        Эвентрация проявляется обильным промоканием повязки, возникающим после кашля, натуживанияи. При осмотре обращает внимание в ряде наблюдений одышка, беспокойное поведение пациентов, легкая эйфория, возбуждение, хотя общее состояние больного при отсутствии дифффузного или распространенного перитонита удовлетворительное или средней тяжести. В анализе крови - умеренный лейкоцитоз, без особого сдвига в лейкоцитарной формуле. Температура тела в пределах нормы.

        В наших наблюдениях эвентрация возникла у 3 больных после аппендэктомии с атипичным расположением червеобразного отростка и у 2 больных с типичным расположением аппендикса. Все осложенения проявились после операции у больных пожилого возраста, с перитонитами, преимущественно диффузными. Диагноз эвентрации не вызывал сомнения. Важно определиться в вопросах тактики. Так Н.С. Утешев и соавт., в некоторых случаях рекомендуют  края раны сводить лейкопластырной повязкой и обертывать живот простыней. В наших наблюдениях во всех случаях больных пришлось оперировать под общим наркозом. Выделяли слепую кишку, либо конечный отдел подвздошной кишки от спаек, погружали их в брюшную полость, после накладывали швы на брюшину, мышцы и апоневроз. Как правило, эти приемы выполнялись легко  и в послеоперационном периоде осложнений не отмечалось.  Применение же лейкопластырной повязки допустимо лишь при небольших дефектах брюшной стенки. Мы использовали данный прием у 2 больных, но не получили положительного результата, в связи с чем пришлось выполнить хирургическую операцию с хорошими ближайшими результатами.

 Ранние осложнения со стороны брюшной полости

        Внутрибрюшинные осложнения после аппендэктомии следует рассматривать как наиболее тяжелые, требующие от хирурга принятия срочных мер в предвидении весьма неблагоприятных исходов заболевания (И.М. Матяшин и соавт., 1974). В эту группу включены различные осложнения: перитониты, инфильтраты и абсцессы брюшной полости, внутрибрюшные кровотечения, миграция дренажей, ранняя спаечная кишечная непроходимость, кишечные свищи,  развитие острых язв желудочно-кишечного тракта.

Послеоперационный перитонит.

         Перитонит  грозное и самое частое осложненение после аппендэктомии и составляет до 79% всех осложнений со стороны органов брюшной полости (Р.Р. Арутюнянц, 1972). В большинстве случаев перитонит является продолжением заболевания, а не аппендэктомии, хотя перитониты могут возникнуть после аппендэктомии по поводу хронического или простого аппендицита. Подобные осложнения  мы наблюдали в нашей клинике. Наиболее часто перитониты развиваются либо вследствие попадания содержимого червеобразного отростка при его перфорации либо разрыва напряженного отростка (при эмпиеме) при его удалении. Гной может попасть в брюшную полость при разделении инфильтрата, особенно плотного, из периаппендикулярного абсцесса. Недостаточное осушивание и санация брюшной полости также способствуют развитию послеоперационного перитонита.

        В своей работе мы придерживаемся классификации В.С. Савельева (1982), который предлагает различать перитониты местные и диффузные. В таблице 6 приведена частота возникновения перитонитов в зависимости от расположения червеобразного отростка.

           Таблица 6

Частота перитонитов возникновения в зависмости от расположения червеобразного отростка

        Из таблицы следует, что перитониты чаще возникают при типичной локализации червеобразного отростка и наименьшее количество их - при подпеченочном, тазовом и латеральном расположении аппендикса, что вполне объяснимо анатомическими особенностями областей, расположения червеобразного отростка. Но при этих локализациях чаще возникали, что было отмечено в соответствующей главе, на догоспитальном этапе это аппендикулярные инфильтраты.

        В отличие от перфорации червеобразного отростка, развитие послеоперационного перитонита протекает без выраженной клинической  картины, вследствие чего своевременная диагностика его затруднена (Н.С. Утешев и соавт., 1975).

        Отражать этиопатогенез перитонита считаем излишним, так как он достаточно полно изложен в соответствующих монографиях.