Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 46

      Лишь двое пациентов отмечали вздутие живота. Жидкий стул  - в одном наблюдении. Дизурических явлений  пациенты не отмечали. Температура тела была выше 38⁰ у двух больных. В основном она была субфебрильной.

      У 5 (13%) больных состояние при поступлении оценено как тяжелое, у 3 (7,6%) – средней тяжести и  у 31(79,4%) -  удовлетворительное.

        Язык сухой, обложен налетом,  различной степени,  - у 20 (51%)  больных.

        Умеренно вздутый живот зафиксирован у двух (5%) больных. При пальпации живота болезненность и умеренное напряжение мышц  отмечено у  4 больных. В остальных наблюдениях боль и умеренный дефанс либо в правой половине живота, либо в правой подвздошной области (50%).

        Частота выявленных симптомов при подпеченной локализации червеоборазного отростка  представлена в таблице 3.

                                                                                                                                   Таблица 3.

                 Частота симптомов при подпченочной позиции аппендикса.

        Таким образом,  для клинической диагностики острого аппендицита с подпеченочным расположением червеобразного отростка нет патогномоничных признаков. Острый аппендицит, с рассматриваемой позицией отростка, характеризуется теми же признаками,  которые выявляются при  остром аппендиците с типичной локализацией его

        Изменения в анализах крови не носят специфический характер, но все же необходимо обращать внимание на повышение количества лейкоцитов и сдвига лейкоформулы влево.

        Анализы мочи практически без патологии. За исключение двух анализов (лейкоцитоурия) у больных с мочекаменной болезнью и хроническим пиэлонефритом.

        В 14 случаях произведено УЗИ брюшной полости, к сожалению,  червеобразный отросток визуализирован лишь в двух наблюдениях. УЗИ больше имеет дифференциально-диагностическое значение, как хорошо известный и, нашедший широкое применение для диагностики желчнокаменной болезни и острого холецистита. При наличии клинической картины, позволяющей заподозрить острый аппендицит с подпеченочным расположением червеобразного отростка, исключение при помощи УЗИ патологии желчного пузыря (острый холецистит) позволит больше склониться в пользу острого аппендицита.

         В случаях, когда диагноз остается неясным целесообразно осуществить лапароскопию.

        Для иллюстрации приводим наблюдение  клинической карты больного  острым аппендицитом  с подпеченочной локализации червеобразного отростка.

        Больная П., 18 лет поступила в хирургическое отделение 3-й городской больницы  с жалобами на боль в правой подвздошной области, тошноту. В течение 5 дней отмечает боли в мезогатриуме. За сутки до поступления боль локализовалась в правой подвздошной области. Была однократная рвота.  Обратилась к врачу гинекологу. Гинекологическая патология исключена, и больная направлена в 3-ю городскую больницу.

        Состояние при поступлении удовлетворительное. АД 120/80 мм рт.ст. Пульс до 88 в минуту. Язык сухой. Живот правильной формы, нормальной конфигурации. При пальпации - умеренное напряжение мышц и локальная боль в правой подвздошной области. Положительные симптомы: Раздольского, Воскресенского, Бартомье-Михельсона. Сомнителен симптом Щеткина-Блюмберга. При ректальном иследовании – патологии нет. Вагинально не осмотрена – virga. В анализе крови: лейкоцитов 19х10⁹/л; палочкоядерные – 8%, сегментированные – 80%, лимфоциты – 7%, моноциты – 5%. Анализ мочи без патологии.

        У дежурного хирурга возникли сомнения в отношении острого аппендицита, решили провести динамическое наблюдение. Через  четыре часа боль в животе усилилась.  Предложена лапаротомия, но больная от операции открытым методом отказалась, настаивала на лапаросокпической операции.

      Лапароскопия: в брюшной полости до 50 мл серозного выпота. Печень, видимые отделы желудка, тонкого кишечника, матки и ее придатков без патологии. Купол слепой кишки инфильтрирован с наложениями фибрина. Червеобразный отросток расположен в рыхлом инфильтрате, образованном слепой кишкой и ее жировыми подвесками. При разделении инфильтрата вскрылся абсцесс до 10 мл серого  гноя. Произведена локальная санация абсцесса. Выделена верхушка отростка и начата его мобилизация. Установлено, что проксимальная  часть отростка гангренозно изменена, имеется перфорационное отверстие до 10 мм. Основание отростка резко инфильтрировано. Инфильтрирован и купол слепой кишки. Картина  гангренозно-перфоративного аппендицита, рыхлого инфильтрата, аппендикулярного абсцесса. Лапароскопическая аппендэктомия не показана.

        Разрезом Волковича-Дьяконова справа послойно вскрыта брюшная полость. Небольшое количество серозно-геморрагического экссудата. В рану выведены купол слепой кишки с червеобразным остростком, последний расположен подпеченочно (2 позиция),  черного цвета с перфорацией на верхушке. Типичная аппендэктомия. Локальная санация брюшной полости раствором фурацилина. ПХВ-дренаж в малый таз. Послойный шов раны, повязка. Послеоперационный период без осложнений. На 9-е сутки в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.

        В приведенной иллюстрации показаны ограниченные возможности лапароскопической операции. При наличии инфильтрата и инфильтрированного купола слепой кишки целесообразно выполнение открытой аппендэктомии.