Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 29

        До 6 часов с начала заболевания поступило 38 (6%) больных; от 7 до 12 часов – 146 (23,2%);  от 13 до 24 часов 157 (24,9%);  от 25 до 48 часов 198 (31%) и свыше 2-х суток – 93 (14,9%). Обращает внимание тот факт, что 291 (46%) больных поступили свыше  суток  и более с начала заболевания.  Из них 16 (2,5%) поступили на  5-6 сутки с момента заболевания.

        При остром аппендиците с типичной (илеоцекальной) позицией червеобразного отростка  из 2231 больного поступили 372 (17%), 448 (20%), 1322 (59 %),  62  (2,8%) и  27 (1,2%) соответственно.  Для наглядности  перечисленные показатели представлены в таблице 2.       

Таблица  2

Сроки поступления больных в стационар

Из таблицы следует, что если при типичной локализации отростка в  первые 12 часов  в больницу поступили 26,2% больных, то при тазовой позиции червеобразного отростка в это же время поступило 29,2% больных. При типичной позиции отростка 9,4% больных поступило в стационар в период от 24 до 48 часов, а при низкой локализации отростка в этот же промежуток времени поступило - 45,9% больных. Такая ощутимая разница она вполне объяснима. Воспаление червеобразного отростка вначале изолировано, а затем распространяется  постепенно на органы малого таза и тазовую брюшину. Вначале воспалительного процесса боль терпимая, что и объясняет позднее поступление пациентов в стационар.  Вовлечение в процесс одного из органов малого таза усиливает болевые ощущения,  присоединяются другие признаки (учащенное, болезненное мочеиспускание; понос),  не проявляющиеся в первые часы заболевания.

        В начале заболевания 50% больных отчетливо жаловались на боль под ложечкой или в около пупочной области, через 2-4 часа боль спускалась либо в правую подвздошную область, либо в нижние отделы живота.

        Пролонгированная эпигастральная фаза свыше 12 часов и суток отмечена лишь у 31 (3,8%) больных.

        Проанализировав протоколы операций, мы составили схему расположения тазового расположения червеобразного отростка. Следует различать 4 позиции отростка (рис. 19):

1.  Червеобразный отросток имеет тазовое направление, но не соприкасается с органами малого таза. Наиболее частая позиция.

2.  Отросток контактирует с правосторонними придатками матки.

3.  Отросток соприкасается с мочевым пузырем.

4.  Отросток спаян с прямой кишкой.

                Рис.19. Варианты тазового (низкого) расположения червеобразного отростка.

              Вычислить частоту (процент) выявления перечисленных позиций весьма сложно, так как не всегда оперирующий хирург четко указывает связь отростка с органами малого таза. Наиболее часто звучит: отросток имеет тазовое либо низкое направление. Вот эти описания  обычно и соответствуют первой позиции тазового расположения червеобразного отростка, которая наблюдается  у  60%  пациентов. Исходя из положений отростка,  складывается клиническая картина заболевания. При первой позиции отростка больше будет беспокоить боль в правой  подвздошной области и меньше  - в нижних отделах живота. При 2 – 3 позициях боль, наиболее выражена внизу живота, над лоном и менее - в правой подвздошной области. Учитывая сложные висцеро-висцеральные рефлексы, в какой-то степени эти утверждения носят условный характер, но их знание  поможет клиницисту своевременно  сформулировать диагноз острого аппендицита с тазовой позицией червеобразного отростка. 

               Около 40% больных жаловались первоначально на боль в правой подвздошной области,  20% - на боли в правой подвздошной области и 40% - на боли внизу живота и над лоном.

               Тошнота - распространенный признак при рассматриваемой позиции червеобразного отростка, но  не имеет веского значения в диагностике острого аппендицита.

               Однократная рвота  отмечена у 74 (12%), многократная у 22 (3,5%).

Таким образом,  рвота также не является определяющим признаком острого аппендицита при тазовой позиции червеобразного отростка. Она наиболее характерна для больных с осложненными формами заболевания.

Вначале болезни температура тела субфебрильная, но через двое- трое суток  достигает высоких цифр и может быть поводом к диагностическим ошибкам. 

                                                                                                                                    Приводим краткую иллюстрацию истории болезни больной П., 19 лет.      Пациентка поступила в приемное отделение больницы с жалобами на боль внизу живота, жидкий стул без примеси слизи и крови  и высокую температуру тела до 39⁰ с вечерними ознобами. Больна трое суток. Вначале заболевания появилась боль под ложечкой, обильная рвота. Больная решила, что отравилась пирожками. Самостоятельно промывала желудок. Боль   практически прошла, но через сутки стала беспокоить в нижних отделах живота. К вечеру появилась высокая температура и  жидкий  многократный стул. Принимала левомицитин, норсульфазол. Состояние несколько улучшилось. Появилась вялость, слабость, мышечные боли. СМП доставлена в нашу больницу. Состояние средней тяжести. Повышенного питания.  Кожные покровы обычной окраски. Температура тела – 38,5^о. Пульс до 100 в минуту удовлетворительных качеств. АД 120/70 мм рт. ст.