Через 2 часа после поступления произведена операция. Параректальным разрезом справа вскрыта брюшная полость. В рану выведен купол слепой кишки с червеобразным отростком. Последний располагался ретроцекально, а верхушка ретроперитонеально. Отросток длиной до 12 см, утолщен, гиперемирован, покрыт фибрином, находится в рыхлом инфильтрате. Инфильтрат разделен. Типичная аппендэктомия. ПХВ-дренаж к ложу отростка. Послеоперационный период без осложнений. На 9 сутки выписана на амбулаторное лечение. В данном примере боль в поясничной области пациентку не беспокоила, так как верхушка червеобразного отростка лишь частично контактировала с забрюшинной клетчаткой, а почки и мочеточник были интактны.
Без учета изложенной информации, диагностика острого аппендицита при ретроцекальной позиции червеобразного отростка может привести к диагностическим ошибкам, запоздалой операции и всевозможным тяжелым ошибкам с неблагоприятными результатами лечения.
К общим признакам заболевания следует отнести: головную боль, слабость, отсутствие аппетита, недомогание, разбитость, мышечные боли иногда суставные. Они больше указывают на интоксикацию организма, в ряде наблюдений наличие данных признаков затрудняет проведение дифференциальной диагностики острого аппендицита от других заболеваний органов брюшной полости.
Считаем излишним описывать общие положения клинической симптоматики, но целесообразно остановиться на частных вопросах симптоматики острого аппендицита. В начале главы изложены вопросы, касающиеся иррадиации болей (симптом Кохера-Волковича) и диспептических проявлений при остром аппендиците. Классические приемы осмотра живота довольно подробно представлены в неотложной диагностике Г. Мондора, в монографии В.И. Колесова, А.А. Русанова, А.Г. Кригера и соавт. Следует все же напомнить, особенно начинающим и молодым хирургам, что пальпацию живота всегда следует начинать с левой подвздошной области, где не локализуется первоначально боль. Разумеется, при первичной боли в левой подвздошной области пальпацию следует начинать справа. Вначале следует производить поверхностную, ориентировочную пальпацию, которая позволит выявить напряжение мышц брюшной стенки и локальную либо разлитую боль. Только после этого приема следует перейти к глубокой пальпации живота. Практически в 96% случаев при ретроцекальной позиции выявляются два главных признака: напряжение и боль различной выраженности и интенсивности. Выраженное напряжение мышц и боль мы обнаружили у 507 (60,3%) больных, умеренное напряжение мышц - у 392 (46,6%) и отсутствие напряжение мышц в правой подвздошной области - лишь у 31 (3,6%). Выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки живота, как правило, сопровождалось и значительной болью в животе. При отсутствии напряжения мышц в правой подвздошной области все же болевая реакция при деликатной и осторожной пальпации живота имеет место. Отсутствие напряжения мышц живота преимущественно отмечено у лиц пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ИБС), у которых значительно снижен тонус мышц передне-брюшной стенки, либо при четвертой и пятой позициях червеобразного отростка. Диагностика острого аппендицита в такой ситуации чрезвычайно сложна, на что указывает А.Г. Кригер и соавт. (2002). Напряжение мышц поясничной области справа и локальная боль (симптомы Яуре-Розанова, Габая) - редкие признаки и, на наш взгляд, пристальное внимание на выявление этих признаков не оправдано, хотя при обнаружении их и правильной интерпретации диагноз ретроцекального аппендицита может быть выставлен без дополнительных инструментальных методов обследования. К великому сожалению, не все врачи, даже с большим практическим стажем, в своей работе при осмотре больных с острым аппендицитом не учитывают симптомы характерные сугубо для ретроцекалного и ретроперитонеального аппендицита. Из анализа историй болезней пациентов следует, что самыми популярными симптомами острого аппендицита являются: Бартомье-Михельсона, Ситковского, Ровзинга, Раздольского, Образцова, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга и редко признаки Дескова-Локвуда, Габая, Коупа. В.Н. Буценко и С.Н. Антонюк (1992) считают, что симптом Ровзинга не является дифференциально-диагностическим при остром аппендиците. В наших наблюдениях этот признак отмечен лишь в 32%. Если в процесс вовлечена висцеральная брюшина, то эти признаки в большинстве случаев наблюдений положительные. А.И. Гурин (1960) считает симптом Яуре-Розанова всегда положительным при ретроперитонеальном аппендиците. При ограничении воспалительного процесса за слепой кишкой наиболее информативным, на наш взгляд, является симптом Дескова-Локвуда, которому не дана клиническая оценка в современной литературе (рис.16).
Рис. 16. Определение симптома Дескова-Локвуда.
Но как показали наши наблюдения (проведенные В.Р.Корита), этот признак является весьма ценным в диагностике ретроцекального аппендицита. При пальпации правой подвздошной области определяется тестоватая, болезненная слепая кишка и над ней высокий тимпанит (рис.10). Подобная ситуация может напоминать тифлит, илеит (болезнь Крона). Такие ошибки возможны, но они минимальные и составили лишь не более 2%. Разумеется, что в диагностике болезни Крона мы пользуемся не только этим признаком. Приводим одно из наблюдений, где не была дана должная оценка симптому Дескова-Локвуда.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.