Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 44

        Операция, которая чаще всего проводилась из доступа Волковича-Дьяконова, заканчивалась аппендэктомией, локальной санацией брюшной полости антисептиками,  дренированием правой подвздошной области и полости малого таза через отдельные проколы брюшной стенки. Во всех случаях наступило выздоровление.

Острый аппендицит при подпеченочном расположении червеобразного отростка

        Подпеченочное расположение червеобразного отростка - довольно редкая локализация, в литературе описаны лишь единичные случаи подпеченочного аппендицита.  А.К. Арсений указывает частоту подпеченочной позиции у 0,4% больных,       Глухов  - на 1%.  В классических руководствах по неотложной абдоминальной хирургии и в монографиях, посвященных острому аппендициту, вообще не уделяется внимание  острому аппендициту при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В связи с изложенным, практикующие хирургии забывают о возможности   существования  подобной патологии. 

       Из анализа историй болезней архивного материала следует, что подпеченочное расположение червеобразного отростка отмечено лишь у 39 (1%) больных. Нам представляется, что этот процент несколько занижен, хотя и соответствует данным литературы.  Приходится повторяться, что не всегда врачи-хирурги в протоколах операций четко указывают позицию червеобразного отростка, которую мы в таких случаях трактуем как илеоцекальное (типичное) расположение червеобразного отростка.

         Среди данной группы больных женщин было 22 (56,4%), а мужчин – 17 (43,6%). А.К. Арсений и соавт., отмечают, что пациентами с подпеченочным расположением червеобразного отростка были только мужчины.

        Мы полагаем, что следует выделить три позиции отростка с подпеченочной локализацией его:

    1. червеобразный отросток расположен за слепой кишкой и направлен к печени;

     2. отросток расположен кнаружи слепой кишки  по направлению  к

печени;

     3. отросток расположен кпереди от слепой кишки и направлен кверху.

Рис. 29. Схемы позиций  червеобразного отростка  при подпечёночном его

               расположении.

        Наиболее часто отмечена первая позиция  червеобразного отростка  - у 23 (58,9%) больных; вторая позиция  - у 10 (25,6%) и третья лишь у 6 (15,5%) пациентов.

        При  первой позиции червеобразного отростка, который расположен ретроцекально (вторая его позиция), вероятно, следует учитывать тот факт, что большинство хирургов данную позицию отростка относят к ретроцекальной. Нам представляется, что такое положение ошибочно. Подпеченочное расположение отростка с ретроцекальным расположением следует считать при высоком расположении самой слепой кишки. При обычном расположении слепой кишки (в правой подвздошной ямке) и расположении червеобразного отростка за слепой кишкой такую позицию следует трактовать как ретроцекальную. Нами не отмечено подпеченочное расположение червеобразного отростка при анатомическом расположении слепой кишки в правой подвздошной ямке. Отросток при такой позиции должен быть  15 и более см.  Разумеется, категорически не исключается  подобный вариант локализации червеобразного отростка, но в наших исследованиях предполагаемого варианта не отмечено.

        При 2 и 3 позициях слепая кишка была расположена в правой подвздошной ямке, и червеобразный отросток поднимался по направлению к печени, желчному пузырю, но с ними не соприкасался и при воспалительном инфильтрате данные органы в его образовании не участвовали. С учетом  изложенного, можно объяснить   клиническую картину и симптоматику острого аппендицита  подпеченочным расположением червеобразного отростка.

        По возрасту пациенты распределились следующим образом: до 20 лет было 16 (41%), от 21 до 30 лет  – 7 (18%), от 31 до 40 лет – 7 (18%), от 41 до 50 лет – 5 (12,8%), от 51 до 60 лет – 3 (7,7%) и старше 70 лет – 1 (2,5%). Таким образом, до 50 лет было 35 (89,7%) человек.

        До 12 часов с начала заболевания поступили в клинику 21 (54%) больных. От 13 до 24 часов -  6 (15,4%), остальные  12 (30,6%) больных поступили позже суток, причем один пациент  - спустя 4 суток, а еще один позже - 7 суток (это больные старше 60 и 70 лет с гангренозным, перфоративным аппендицитом). Таким образом, 70% больных поступили в стационар до 24 часов с начала заболевания. Лишь три пациента были направлены с диагнозом острый холецистит, один  двое больных - с диагнозом болезнь Крона, один - с обострением язвенной болезни (передан хирургам дежурным терапевтом), 8 больных - с подозрением на острый аппендицит. Остальные 24 (61,5%)  больных направлены с диагнозом острый аппендицит. Мы по-прежнему убеждены, что направление больных с диагнозом острый аппендицит сотрудниками СМП не говорит о должном (высоком) знании клиники острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка и, тем паче с подпеченочным его расположением. Ни в коем случае не умоляя знание  медперсонала скорой помощи, все же считаем: в большинстве наблюдений диагноз ставится по шаблону. На сегодняшний день этот вариант диагностики, вероятно, себя оправдал, и он вполне допустим для врачей обшей  практики.

       В приемном отделении  дежурными хирургами лишь 4 (10,3%) больных госпитализированы в стационар для наблюдения (2–е больных с острым холециститом и 2–е с подозрением на острый аппендицит). Приводим одно из наблюдений.

          Больной К., 73 лет, обратился в приемное отделение № 3  городской больницы самостоятельно. С жалобами  на боли в правой половине живота, сухость во рту. За двое суток до обращения в больницу появились боли вверху живота, которые через 4 часа распространились  по всему животу. Осмотрен участковым терапевтом. Отмечено повышение АД (систолическое до 170 мм рт.ст.). Назначено лечение. В связи с усилением болей обратился в 3-ю городскую больницу.  В анамнезе, в 1952 году - резекция желудка по поводу перфоративной язвы желудка. Инвалид второй группы по общему заболеванию.