Клиническая картина кровотечения в брюшную полость зависит от количества излившейся крови и сроков кровотечения. При большой кровопотери довольно рано выявляются признаки обшей анемизации – бледность кожных покровов, падения артериального давления, снижение гемоглобина, гематокрита, эритроцитов. У больных отмечается холодный пот, учащение пульса. При обильном кровотечении определяется притупление в отлогих местах брюшной полости. При постепенном накоплении крови, появляется боль в животе (в правой подвздошной области, над лоном), на фоне мягкой передней брюшной стенки присоединяются признаки раздражения брюшины (симптом Куленкампфа) и через 2-3 суток выявляются признаки анемии. В некоторых случаях, в более поздние сроки диагностируется желтушность кожных покровов и склер как следствие нарастающей интоксикации.
Отмечается повышенная кровоточивость тканей и сосудов брыжейки при расположении червеобразного отростка за слепой кишкой (1 и 3 позиции отростка), а также забрюшинно как следствие короткой брыжейки и технических трудностей, возникающих при аппендэктомии. В 12 наблюдениях были отмечены кровотечения во время аппендэктомии и трудности гемостаза. Операции завершились тампонированием ложа червеобразного отростка и в 2 случаях - повторной лапаротомии. При ревизии зоны кровоизлияния и гематомы источник кровотечения не установлен.
В одном из наблюдений, которое было в 1975 году, у больного Ч., 38 лет после аппендэктомии по поводу ретроцекального аппендицита на 8 сутки диагностирован воспалительный инфильтрат в правой подвздошной области с признаками абсцедирования. Во время релапаротомии выявлена инфицированная гематома до 300 мл. Произведено удаление гематомы. Санация и дренирование правой подвздошной области и малого таза. В дальнейшем у больного возникли поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс Дугласова пространства и кишечные свищи. Многократные релапаротомии, вскрытие гнойников. Больной умер в результате абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности. В приведенном наблюдении несвоевременная диагностика внутрибрюшной гематомы и запоздалая релапаротомия обусловили развитие тяжелых послеоперационных осложнений, приведщих к летальному исходу пациента.
Послеоперационные внутрибрюшные кровотечения требуют обязательной неотложной релапаротомии. Приводим наше наблюдение. Больной Д., 47 лет прооперирован по поводу острого флегмонозного аппендицита с медиальной позицией червеобразного отростка. 21.01.85 г. в 13 час. – аппендэктомия, без технических трудностей. Через 1 час после операции больного беспокоят боли в животе, в грудной клетке, слабость. Обращает внимание бледность кожных покровов, слизистых. АД 80/40 мм рт. ст. Пульс до 120 в минуту, слабых качеств. Дежурный анестезиолог сообщил мне по телефону, что у больного после аппендэктомии развился острый инфаркт миокарда, что вызвало у меня большое недоумение. При осмотре пациента я обратил внимание на выраженную бледность кожных покровов, слабый частый пульс и низкие цифры артериального давления. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правой половине без признаков раздражения брюшины. В правой подвздошной области - дренажная трубка, повязка сухая. При грубом нажатии в области трубки из дренажа буквально выскочил тромб, и началось кровотечение через трубку. Срочная релапаротомия. При ревизии брюшной полости установлено, что в ней до 2 литров крови и сгустков. Реинфузия крови. Выявлена аппендикулярная артерия с пульсирующим кровотечением, рядом с артерией находилась капроновая лигатура. Артерия перевязана и дополнительно прошита вместе с сегментом брыжейки ее. Осушивание брюшной полости и дренирование. В послеоперационном периоде без осложнений. Выздоровление. При беседе с оперирующим хирургом выяснил, что брыжейка червеобразного отростка была лишь только лигирована капроновой лигатурой. Надежность гемостаза не вызывала сомнения. С 1967 года я для себя сделал вывод, что как бы надежно ни была перевязана брыжейка червеобразного отростка, все же ее следует дополнительно прошить. Я и по сей день не отхожу от этого правила, и эта позиция, полагаю, себя оправдала. За 38 лет хирургической работы (более 4500 аппендэктомий) мне не пришлось встретиться с этим весьма неприятным и грозным хирургическим осложнением. При опросе хирургов с многолетней хирургической практикой я подтвердил свои убеждения в отношении прошивания брыжейки червеобразного отростка. Не навязываю свое мнение в отношении гемостаза, но все же считаю, что только повышенная внимательность и кропотливость гемостаза позволяют хирургам избежать столь неприятного осложнения аппендэктомии, каковым является послеоперационное внутрибрюшное кровотечение.
Стрессовые язвы тонкой кишки
Стрессовые язвы могут возникать как в тонкой, так и толстой кишке. Наши наблюдения показывают, что они все же чаще возникают в тонкой кишке, это примерно 80% на 20%. Возникновение данного осложнения практически решает судьбу больного. Они возникают преимушественно после больших оперативных вмешательствах на органах брюшной полости: резекция желудка, гастрэктомии, панкреатодуоденальной резекции, гемиколэктомиии др. После аппендэктомии это осложнение бывает крайне редко и оно возникает как осложнение осложнений, т.е.гнойниках брюшной полости, перитонитах и др. Проблема возникновения стрессовых язв весьма обширная и мне полагается, что ее нельзя решить только теоретическими возлияниями. Здесь требуется доволно значительный вклад ученых физиологов, эндокринологов, иммунологов, патоморфологов, гистологов. Известно, в какой растерянности находится практический хирург, когда он встречается с этим грозным осложнением. Героические усилия хирурга, как правило, не приводят к положительным результатам лечения больных, а вызывает лишь только разочарование. Приводим иллюстрацию истории болезни.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.