ЮХМЛ сопровождается миеломоноцитарной пролиферацией, течение его более агрессивно, с выраженным геморрагическим синдромом, склонностью к инфекционным осложнениям, лимфаденопатией, кожной сыпью, отсутствием Ph’-хромосомы, гена bcr-abl, нарушениями гемопоэза, повышением уровня фетального гемоглобина (HbF) в крови [42].Картина КМ при ЮХМЛ отличается от вышеописанной большим (до 12 %) содержанием бластов, присутствием зрелых и незрелых моноцитов. Количество МГЦ, как правило, уменьшено.
Дифференциальный диагноз. Основные трудности при дифференциальном диагнозе создают лейкемоидные реакции и другие виды ХМЗ. Исключительно морфологического исследования, основанного на исследовании трепанобиоптатов не-достаточно. Все же при реактивных состояниях нет столь выраженной гиперплазии гранулоцитов, редко встречаются клетки псевдо-Гоше, более выражен плазмоцитоз, отсутствует базофилия, мегакариоцитарный росток не раздражен, граница между незрелыми и зрелыми гранулоцитами более четкая при ХМЛ.
Терапевтический патоморфоз острых лейкозов
Патоморфологические изменения в КМ, его клеточность, скорость наступления и степень некроза после начала химиотерапии зависят от выбора химиотерапевтических средств и их сочетаний. В индукционной фазе химиотерапии КМ, как правило, гипопластичный, с типичными изменениями в виде кариорексиса, кариолизиса, распада клеток, появлением относительно мономорфного зернистого эозинофильного детрита, серозной атрофии, фибринозного миелита, обнажением стромы, расширением синусоидов.КМ приобретает сетчатый вид, в нем хорошо видны рассеянные липоциты, расширенные сосуды, отдельные стромальные клетки. У больных ОМЛ, получающих жесткую индукционную терапию изменения выражены сильнее, возможен реактивный гистиоцитоз с эритрофагоцитозом.
При адекватном ответе на лечение лейкемический инфильтрат отсутствует или составляет менее 5 % гемопоэтических клеток КМ. При неэффективной или неполной химиотерапии после курса лечения в КМ сохраняются группы лейкозных клеток, а при полной резистентности гистологические изменения до и после лечения незначительные, в виде небольших очагов некроза. Степень изменений КМ, отражающих эффективность лечения, можно оценить по следующей схеме: M1 – 0–5 % бластов, M2 – 5–25 % бластов, M3 – более 25 % бластов [цит. по 35].
Кроме оценки эффективности химиотерапии всегда следует тщательно изучать КМ в поисках гранулем или других признаков инфекций и при подозрении на них применять специальные окраски для выявления возбудителя.
После курса лечения регенерация начинается с липоцитов, затем последовательно восстанавливаются эритроидный, гранулоцитарный и мегакариоцитарный ростки. Красный росток часто гиперплазирован, с признаками мегало- и макронормобластоза. Последовательность регенерации зависит и от протокола лечения.
Вслед за поддерживающей терапией наряду с повторной трепанобиопсией мальчикам показана биопсия яичек, в которых скрытые очаги лейкемической инфильтрации сохраняются в течение 3-летней клинической ремиссии у 8,5 % больных [43].
Среди осложнений лечения, которые заслуживают самостоятельного рассмотрения, можно указать на целый спектр поражений печени – от стеатоза до цирроза и гепатоцеллюлярного рака, вызываемых препаратами типа метатрексата и 6-меркаптопурина.
Кардиотоксичностью обладают циклофосфамид, L-аспарагиназа, препараты антрациклинового ряда типа адриобластина, идарубицина. При ранней острой токсичности снижается сократительность миокарда левого желудочка сердца, возникают предсердные и желудочковые аритмии, нарушения проводимости. Поздние побочные эффекты наблюдаются спустя недели и месяцы от начала лечения, а порой и после его окончания в виде субклинической левожелудочковой и застойной сердечной недостаточности.
Степень токсической кардиомиопатии, по-видимому, опосредована дозой вводимых химиопрепаратов и варьирует от минимальных ультраструктурных изменений до распространенного некроза и интерстициального фиброза [44].
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.