Лейкозы и миелодиспластические синдромы, страница 15

4. C метастазами мелкоклеточных опухолей. Необходимость исключения метастаза в КМ опухоли из мелких круглых клеток: – нейробластомы, рабдомиосаркомы, саркомы Юинга, ПНЭО, медуллобластомы, ретинобластомы – возникает, когда первичный узел не выявлен, а поражение КМ обширно и клинически проявляется цитопенией или лейкемоидной реакцией.

Большинство метастазов состоит из более крупных, чем лейкозные бласты, клеток, с более обильной цитоплазмой, склонных образовывать комплексы, хотя нередко встречается и диффузное поражение КМ.

Следует учитывать, что в метастазах альвеолярной рабдомиосаркомы могут сохраняться компактные скопления опухолевых клеток, разделенные фиброзными прослойками, а клетки нейробластомы склонны к формированию розеток.

В настоящее время решающим в дифференциальной диагностике становится применение иммуногистохимического метода с панелью специфических МоА.

В цитологических мазках и в гистологических срезах встречаются поврежденные опухолевые клетки в виде «голых» ядер или клякс, а также базофильные лентовидные полосы – производные ДНК-гистонового комплекса, известные в литературе как феномен Аззопарди  [20 ], который, как и некрозы, не может считаться специфическим признаком какой-либо из указанных нозологическх форм. Кроме того, некрозы КМ встречаются и при многих неопухолевых процесссах.

Врожденный лейкоз

М.Гресик и Д.Фернбах [35] приводят следующие варианты врожденного лейкоза:

*  истинный врожденный, или неонатальный, лейкоз;

*  истинный лейкоз и транзиторное миелопролиферативное заболевание  (ТМЗ) у детей с болезнью Дауна;

*  ТМЗ у детей с нормальным фенотипом;

*  лейкозы у новорожденных, матери которых больны лейкозом или подвергались воздействию лейкозогенных агентов во время беременности.

Истинные лейкозы периода новорожденности редки. По данным тех же авторов, известно около 50 случаев врожденного лейкоза (ВЛ). Диагноз основывается на следующих критериях:

1) пролиферации незрелых миелоидных или лимфоидных клеток КМ;

2) внекостномозговых инфильтратах из этих клеток;

3) отсутствием у больного заболеваний, имитирующих ВЛ – сепсиса, эритробластоза, врожденных вирусных инфекций, врожденного цирроза печени, метастазов опухоли, гистиоцитоза Х, тяжелой гемолитической анемии.

У половины больных отмечаются очаговые поражения кожи, которые могут быть первыми проявлениями заболевания и трудно отличимы от кожных поражений при гистиоцитозе Х или метастазах нейробластомы. Характерны гепатоспленомегалия и лимфаденопатия.

Большинство ВЛ относится к ОМЛ, реже они типируются как ОЛЛ.Течение заболевания может включать эпизоды транзиторной ремиссии, но в целом быстро прогрессирует и плохо поддается химиотерапии. Хорошо известно, что у детей с синдромом Дауна наблюдается 20–30-кратное превышение частоты лейкозов по сравнению с остальной популяцией [8], причем в возрасте до года это, как правило, ОМЛ с экстрамедуллярными поражениями, выраженной лимфаденопатией и гепатоспленомегалией.

Среди всех вариантов ОМЛ преобладает острый мегакариобластный лейкоз. Высказывается предположение, что трисомия по 21-й хромосоме может предрасполагать к доброкачественной или злокачественной пролиферации мегакариобластов [цит. по 8].

В неонатальном периоде у детей с сидромом Дауна возможно возникновение транзиторного миелопролиферативного заболевания (син.: («транзиторный лейкоз»), морфологически неотличимого от ОМЛ [36]. При ТМЗ в периферической крови содержание гемоглобина нормальное или снижено, лейкоцитоз достигает 100×10⁹ г/л. Количество бластов обычно превышает 30 %. Кроме того, выявляются многочисленные промиелоциты и микромегакариоциты.

КМ гиперцеллюлярный, с увеличением незрелых клеток, в некоторых из них видна мегакариоцитарная дифференцировка.

Дифференциальный диагноз между ОМЛ и ТМЗ у детей с синдромом Дауна на первом году жизни, и особенно в периоде новорожденности, крайне затруднен. ТМЗ обычно спонтанно исчезает через несколько недель, но может рецидивировать после вирусно-бактериальных инфекций. Напротив, персистирование или рецидив, ухудшение гематологических показателей, специфические цитогенетические изменения характерны для лейкоза.