Лейкозы и миелодиспластические синдромы, страница 16

Кроме синдрома Дауна, повышенный риск ВЛ отмечается при трисомии 13, синдромах Тернера, Элиса-ван-Кревельда.

Возникновение ТМЗ у фенотипически нормальных детей и случаи ВЛ у детей, матери которых страдали лейкозом, исключительно редки.

Хронические миелопролиферативные заболевания

В группу хронических миелопролиферативных заболеваний (ХМЗ) включены состояния, при которых происходит пролиферация одной или нескольких линий миелоидных клеток. К ним относятся хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ), истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия и идиопатический миелофиброз. Все эти заболевания редки в детском возрасте,  наиболее часто встречается ХМЛ.

ХМЛ (син.: :хронический миелоз, хронический гранулоцитарный лейкоз, хронический миелоцитарный лейкоз, хронический миелогенный лейкоз) возникает вследствие аномальной нерегулируемой экспансии гемопоэтических стволовых клеток и коммитированных миелоидных предшественников. В отличие от большинства злокачественных новообразований при ХМЛ не происходит задержки созревания опухолевых клеток, они сохраняют способность дифференцироваться до незрелых и зрелых гранулоцитов.

Хотя эти клетки морфологически выглядят нормальными, почти 100 % из них особенно к концу первого года заболевания несут специфический маркер ХМЛ –-филадельфийскую (Ph’)-хромосому, т. е. являются опухолевыми [37].

Ph’-хромосома выявляется более чем у 90 % больных ХМЛ, 5 % больных ОЛЛ [38]  в виде укороченной хромосомы 22. Возникает в результате реципрокной транслокации  t(9; 22)(q34; q11). В месте разрыва хромосомы 9 локализован протоонкоген с-abl. Разрыв хромосомы 22 происходит внутри локуса, являющегося частью гена bcr. При транслокации в Ph’-хромосоме соединяются 3’-область гена abl хромосомы 9q34 и 5’-область гена bcr хромосомы 22q11. При этом образуется химерный ген bcr-abl, с которого синтезируется bcr/abl mРНК и химерный белок p210, вероятно принимающий участие в лейкомогенезе [37].

Частота ХМЛ у детей составляет 1–5,3 % , он встречается как в раннем, так и в старшем детском возрасте, чаще у мальчиков [19, 39]. Выделяют две формы ХМЛ. Одна имеет типичные признаки ХМЛ взрослых и возникает у детей старше 8 лет (взрослый тип), вторая – ювенильная форма (ЮХМЛ). Заболевают дети более раннего возраста (95 % случаев первично диагностируется в первые 4 года жизни [40]. В настоящее время четко сформулировано положение [37],  что ХМЛ и ЮХМЛ у детей – абсолютно разные заболевания по особенностям патогенеза, клинической картины, лабораторных данных, ответа на терапию, течению заболевания.

Взрослый тип ХМЛ. В течении заболевания выделяют три последовательные фазы: хроническую, или развернутую; акселерации; бластного криза, или терминальную.

Начало болезни малосимптомное, общее состояние относительно хорошее, жалобы неспецифические:увеличение живота, боли в костях, постепенно нарастающая интоксикация, проявляющаяся утомляемостью, общей слабостью. Увеличивается селезенка, появляется анемия, нейтрофильный лейкоцитоз в крови с наличием промежуточных форм, базофилией и эозинофилией. Увеличение лимфоузлов не характерно. В терминальной стадии усиливается анемия, нарастает геморрагический синдром, характерны лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия, инфекционные осложнения. В КМ и периферической крови появляются и нарастают бластные клетки.

Для диагностики ХМЛ используется прежде всего цитологический анализ мазков периферической крови и КМ. В хронической фазе выявляют нейтрофильный лейкоцитоз, базофилию. Последняя имеет важное значение в диагностике наряду с выявлением Ph’-хромосомы и гибридного гена bcr-abl. Гранулоцитарный ряд представлен гранулоцитами на всех стадиях созревания. Преобладают миелоциты и сегментированные нейтрофилы. В хронической фазе аномалии гранулоцитов незначительны или отсутствуют (рис.2.8).

При гистологическом исследовании КМ обнаруживается выраженная гиперплазия гранулоцитов, вплоть до полного замещения ими жировых клеток, со сдвигом влево при сохранении дозревания до сегментоядерных форм (рис.2.9). В нормальном КМ около трети клеток гранулоцитарного ряда составляют сегментоядерные лейкоциты, при ХМЛ их доля резко уменьшается. Снижается и количество островков эритропоэза. Так, в норме соотношение грануло- и эритропоэза 2:1, при ХМЛ оно достигает 10:1 [41].