Тромбоз возникает тогда, когда нарушается баланс между тромбогенными факторами и защитными реакциями.
К тромбообразованию предрасполагают следующие факторы, приводящие к изменению состава крови:
а) недостаток естественных ингибиторов коагуляции;
б) нарушения фибринолиза;
в) различные заболевания, протекающие со сгущением крови, увеличением вязкости крови;
г) повышенная агрегация тромбоцитов и других форменных элементов крови;
д) аутоиммунные, неопластические и инфекционные процессы;
е) приём гормональных пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены.
Повреждения сосудистой стенки, инициирующие тромбоз:
а) обширные механические травмы;
б) массивная кровопотеря;
в) распространённые ожоги;
г) оперативные вмешательства;
д) повреждение эндотелия при гипоксии, воздействии вирусов, эндотоксинов.
К замедлению тока крови способствуют следующие условия и состояния:
а) худшие условия оттока крови наблюдаются в системе нижней полой вены, в связи с чем тромбозы развиваются чаще всего в сосудах нижних конечностей;
б) варикозное расширение вен;
в) сдавление сосудов извне опухолями, их метастазами, кистами, беременной маткой и др.;
г) разрушение клапанного аппарата вен;
д) иммобилизация конечности;
е) синдром длительного раздавливания и позиционного сдавления тканей.
ж) сдавление вен костными и сухожильно-мышечными образованиями (например, фиксация подключичной вены к I ребру).
Классификация. Выделяют венозные тромбозы по следующим факторам:
I. По локализации:
1. В сосудистом бассейне: верхняя или нижняя полая вена;
2. В венозной системе: поверхностная, глубокая и коммуникантная;
3. По уровню поражения вен тромбообразованием: проксимальный, дистальный, моно- или мультиполярный.
II. По направлению распространения:
1. Восходящее (проксимальное);
2. Нисходящее (дистальное).
III. По характеру тромбоза:
1. Окклюзивный;
2. Неокклюзивный: пристеночный, флотирующий (эмболоопасный).
IV. По степени гемодинамических расстройств: легкая, средней тяжести, тяжёлая.
V. По осложнениям:
1. ТЭЛА (тромбоэмболия лёгочной артерии);
2. Венозная гангрена.
3. Посттромбофлебитическая болезнь.
Клинические данные. Венозный тромбоз на начальных этапах носит локальный неокклюзивный характер без нарушения венозного оттока, выраженного воспаления стенки сосуда. В связи с этим, в течение первых суток заболевание может протекать без клинических симптомов.
Клинические проявления заболевания начинают проявляться после распространения тромбоза на значительном протяжении и сосудистый регион, характеризуются общими симптомами (недомогание, слабость, субфебрильная температура тела и др.) и местными симптомами, зависящими от локализации, распространения и характера тромбоза.
Наиболее часто тромбоз наблюдается в венах нижних конечностей, проявляется клиническими признаками, зависящими от локализации процесса в глубоких или поверхностных венах.
Клиника тромбоза глубоких вен нижних конечностей:
1. Внезапные распирающие боли в ногах по ходу сосудистого русла.
2. Отёк, цианоз конечности.
Эти признаки распространяются тем проксимальнее, чем выше уровень пораженного сосуда, наиболее выражены при илиофеморальном тромбозе и поражении нижней полой вены, окклюзивном характере процесса.
3. Положительный симптом Хоманса (боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы).
4. Положительный симптом Мозеса (болезненность при сдавлении голени в переднезаднем направлении).
5. Страдает общее состояние организма, наблюдаются более или менее выраженные расстройства регионарной и центральной гемодинамики.
6. Часто осложняется клиникой ТЭЛА. Классическая картина ТЭЛА: внезапный коллапс, появление болей за грудиной, удушье, цианоз лица и верхней половины туловища.
7. Тотальная тромботическая окклюзия как магистральных вен (глубоких и поверхностных), так и коллатеральных путей венозного оттока из нижней конечности характеризуется признаками венозной гангрены.
Клиника тромбоза подключичной вены (синдрома Педжета-Шреттера):
1. Тупые боли, чувство тяжести и распирания в руке.
2. Отёк конечности от пальцев кисти до ключицы.
3. Цианоз кожи и усиление венозного рисунка на плече и области плечевого сустава.
При «катетерном» тромбозе подключичной вены, часто присоединяется тромбоз внутренней яремной вены, характеризующийся болями в пораженной половине шеи, отеком лица.
При тромбозе верхней полой вены отмечаются:
1. Постоянная головная боль.
2. Нарушение остроты зрения, диплопия, экзофтальм.
3. Отёк, цианоз лица, шеи, верхней половины туловища и рук.
Дополнительные методы исследования.
1. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование.
2. Рентгенконтрастная флебография (в т.ч. ретроградная иликавография).
3. Радионуклидная флебография.
4. Коагулограмма.
5. ЭКГ, эхокардиография, рентгенография органов грудной клетки - дополнительно при ТЭЛА.
Дифференциальная диагностика. Острые венозные тромбозы необходимо дифференцировать от отёков конечности, развивающихся при других патологических состояниях:
1) недостаточности кровообращения;
2) лимфостазе;
3) травмах;
4) артрозоартритах;
5) водянке беременных;
6) синдроме длительного раздавливания;
7) дерматитах.
Необходимо избегать: применения всевозможных спиртовых и мазевых компрессов, которые способствуют сохранению флебита и прогрессированию тромбоза.
Тактика врача. Основной метод лечения венозных тромбозов - консервативный.
Консервативное лечение предусматривает:
1) эластическое бинтование и приподнятое положение конечности;
2) антикоагулянтная терапия вначале прямыми антикоагулянтами (гепарин, низкомолекулярный гепарин), а затем непрямыми антикоагулянтами (варфарин, аценкумарол);
3) тромболитическая терапия тромболитиками: препараты стрептокиназы, урокиназы, тканевого активатора плазминогена;
4) назначение неспецифических противовоспалительных средств;
5) назначение дезагрегантов, флебоактивных препаратов, улучшающих микроциркуляцию, венозный и лимфатический отток.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.