Специфическая эмпиема плевры вызывается микобактериями туберкулёза, возбудителем актиномикоза.
Неспецифическая эмпиема плевры встречается чаще других и вызывается гноеродными и гнилостными микробами.
Смешанная эмпиема плевры встречается при наличии в плевральной полости туберкулёзных палочек и каких-либо бактерий и грибов.
Патогенез. Патогенетически (по происхождению) различают первичную и вторичную эмпиему плевры.
Первичная эмпиема плевры возникает при травме груди, после оперативных вмешательств на грудной клетке. В мирное время эмпиема плевры развивается при проникающих ранениях груди в 10-15%, при закрытых повреждениях - в 5%. Различают также так называемые криптогенные первичные эмпиемы, когда источник инфекции плевры выявить не удаётся.
Вторичная эмпиема плевры в подавляющем большинстве (88%) случаев является осложнением пневмоний, острых и хронических нагноительных заболеваний лёгких. Заболевание также может развиваться в результате распространения гнойно-воспалительного процесса на плевру из тканей грудной стенки, средостения и соседних органов (при гнойном мастите, медиастините, лимфадените, перикардите, из позвоночника, грудины). Кроме того, возможен гематогенный и лимфогенный путь распространения инфекции в плевральную полость (при остеомиелите, карбункуле и т.д.).
Классификация эмпиемы плевры:
1. По клиническому течению:
а) острая (до 3 мес.), б) хроническая (свыше 3 мес.).
2. По наличию деструкции лёгкого:
а) эмпиема плевры без деструкции лёгкого (простая),
б) эмпиема плевры с деструкцией лёгкого,
в) пиопневмоторакс.
3. По характеру сообщения с внешней средой:
а) закрытые (не сообщается с внешней средой),
б) открытые (с бронхолёгочным свищом, плеврокожным свищом, бронхо-плеврокожным свищом, с другими полыми органами).
4. По распространённости:
а) ограниченные (верхушечная, пристеночная, базальная, междолевая, медиастинальная, одно- и многокамерная),
б) распространенные (субтотальные, тотальные).
Острая эмпиема плевры.
Клинические данные при острой эмпиеме плевры:
1. Боль в груди на стороне поражения.
2. Кашель, часто с выделением значительного количества мокроты.
3. Одышка.
4. Повышение температуры тела.
5. Полусидячее положение больного.
6. Ограничение дыхательных движений пораженной половины грудной клетки.
7. Сглаженность межрёберных промежутков, местный отёк кожи и подкожной клетчатки.
8. При перкуссии притупление лёгочного звука над скоплением гноя.
9. При аускультации ослабление везикулярного дыхания вплоть до его отсутствия, амфорическое дыхание при наличии бронхоплеврального свища.
Дополнительные методы исследования.
1. Рентгенологические методы: рентгеноскопия, рентгенография, латероскопия, латерография, плеврография, фистулография, бронхография, томография.
2. Плевральная пункция.
3. Бронхоскопия.
4. Торакоскопия.
5. Микробиологическое исследование экссудата плевральной полости.
Дифференциальная диагностика. Острую эмпиему плевры необходимо дифференцировать с пневмонией, ателектазом, абсцессами, кистами, опухолями лёгких, опухолями и кистами средостения, диафрагмальными грыжами.
Тактика врача. Лечение больных с острой эмпиемой плевры состоит из мероприятий местного и общего характера.
Общее лечение включает в себя:
а) дезинтоксикационную терапию;
б) парентеральное питание;
в) рациональную антибактериальную терапию;
г) повышение защитных сил организма.
Современные способы местного лечения:
1. Систематические плевральные пункции с аспирацией гноя, промыванием полости, введение фибринолитических и антибактериальных средств.
2. Оперативное лечение:
2.1. Дренирование плевральной полости:
а) закрытым способом (активное, пассивное);
б) открытым способом (с резекцией или без резекции ребра).
2.2. Удаление очага инфекции и ликвидация полости:
а) декортикация лёгкого и плевроэктомия;
б) сочетание декортикации лёгкого с дополнительными вмешательствами;
в) плевропневмонэктомия.
Резюме. Острая эмпиема плевры является чаще всего осложнением пневмоний, острых нагноений лёгкого, травматических повреждений груди, требует общего и местного лечения, в большинстве случаев удается купировать повторными пункциями или дренированием плевральной полости.
Хроническая эмпиема плевры.
Хроническая эмпиема плевры - это гнойно-деструктивный процесс в остаточной плевральной полости с грубыми и стойкими морфологическими изменениями, характеризующийся длительным течением с периодическими обострениями.
Этиология и патогенез. Возникновение хронической эмпиемы плевры отмечается как исход острой. Различают 2 группы причинных факторов, ведущих к развитию хронической формы эмпиемы:
1) несвоевременное или недостаточное лечение острой эмпиемы, ошибки в лечебной тактике;
2) тяжелые деструктивные изменения в лёгком, плевре, грудной стенке.
Основными условиями развития хронической эмпиемы плевры являются недостаточное расправление лёгкого с формированием стойкой остаточной плевральной полости и поддержание инфекции в стенках этой полости. Главными поддерживающими факторами служат бронхиальные свищи, склеротические изменения коллабированных отделов лёгкого, а при послеоперационных эмпиемах - несоответствие размеров оставшегося после резекции лёгкого объёму плевральной полости. Нередко причиной являются патологические изменения лёгкого с продолжающимся в нем инфекционным процессом (хронический абсцесс, бронхоэктазии), инородные тела в плевральной полости, грудной стенке, остеомиелит ребра.
Классификация. На основании клинико-морфологических признаков различают 3 стадии хронической эмпиемы плевры.
Стадия I продолжительностью до 5 мес. от начала острой эмпиемы, характеризуется затиханием воспалительного процесса в плевре и постепенным утолщением плевральных листков за счёт развивающейся грануляционной ткани в плевре и фибринозных образований. Вокруг остаточной полости формируются массивные шварты, ограничивающие гнойный очаг. Форма и размеры полости различные, реже встречается субтотальная и тотальная эмпиема.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.