Заболевания щитовидной железы. Заболевания молочной железы. Заболевания легких. Болезни периферических артерий, страница 22

2. Происходит фрагментация тромбоэмбола с последующей миграцией в более дистальные отделы сосудистого русла, что ведёт к уменьшению зоны ишемии.

При острой артериальной непроходимости развивается кислородное голодание тканей, в связи с чем нарушаются все виды обмена. В первую очередь возникает ацидоз, затем нарушается проницаемость клеточных мембран, гибель клеток, попадание внутриклеточных ионов калия в межклеточную жидкость и кровь, что проявляется гиперкалиемией. В ишемизированных тканях конечности в результате разрушения мышечных клеток в межтканевой жидкости накапливается миоглобин.

Последовательность изменений при острой ишемии конечности происходит следующим образом.

1. Сначала появляются умеренные нарушения макрогемодинамики, в дальнейшем - резкое ухудшение микроциркуляции.

2. После этого происходят качественные изменения функционального состояния нервно-мышечного аппарата конечности, выраженные метаболические и структурные нарушения в тканях.

3. Развивается субфасциальный отёк мышц со значительным сдавлением тканей, находящихся в фасциальном футляре, что ещё более ухудшает тканевой кровоток.

4. В ишемизированных тканях возникают факторы, способствующие местному тромбообразованию: стаз крови, наличие активных клеточных ферментов.

5. Возникает тромботическое состояние, характеризующееся гиперкоагуляцией, гиперагрегацией и торможением фибринолиза.

6. Образование тромбов в мелких артериях и капиллярах значительно усугубляет ишемию и способствует развитию необратимых изменений в тканях конечности.

7. Развитие в мелких венах, а в 5% случаев в магистральных венах тромбоза, способного привести к тромбоэмболии легочной артерии.

Классификация.  

I. По этиологии острой артериальной непроходимости: эмболия, тромбоз.

II. По клиническому течению: прогрессирующее, стабильное, регрессирующее.

III. По степени ишемии конечности (по В.С.Савельеву):

I. Онемение, похолодание, парестезии конечности, боли (в покое или при физической нагрузке).

II. Двигательные расстройства и/или отёк.

     IIа - Парез (снижение мышечной силы).

     IIб - Паралич (отсутствие активных движений в суставах конечности).

     IIв - Субфасциальный отек конечности.

III. Развитие контрактуры.

      IIIа - Парциальная (частичная) контрактура.

      IIIб - Тотальная (полная) контрактура.

Клинические данные. 

1. Боль в пораженной конечности.

2. Чувство онемения, похолодания, парестезии конечности.

3. Изменение окраски кожи: вначале бледность, затем синюшный оттенок, а при тяжелой ишемии - «мраморный рисунок».

4.Отсутствие пульсации артерии на всех уровнях дистальнее закупорки.

5. Снижение температуры кожи в дистальных отделах конечности.

6. Расстройство чувствительности от легкого снижения до полной анестезии.

7. Нарушения активных движений в конечности (парез  или паралич).

8. Болезненность при пальпации ишемизированных мышц.

9. Субфасциальный отёк мышц голени.

10. Ишемическая мышечная контрактура: дистальная (частичная), тотальная (полная).

11. Аускультативно можно определить систолический шум выше уровня закупорки артерии.

Дополнительные методы исследования.  

1. Ультразвуковое исследование, дуплексное сканирование.

2. Ангиография.

Дифференциальная диагностика.  Прежде всего, необходимо провести дифференциальный диагноз между эмболией и острым тромбозом. В некоторых случаях приходится дифференцировать с острым илиофеморальным  флеботромбозом, расслаивающейся аневризмой аорты, поперечным миелитом.

Тактика врача.  Тактика лечения больных с острой артериальной непроходимостью зависит от степени ишемии, характера окклюзии:

Степень ишемии		Характер артериальной окклюзии
		Эмболия	Острый тромбоз
I		Экстренная или отсроченная (до 24 ч) эмболэктомия	Обследование (УЗИ, ангиография), консервативная терапия или реваскуляризирующая операция
II	А	Экстренная эмболэктомия	Срочное обследование (до 24 ч), реваскуляризирующая операция
	Б	Экстренная реваскуляризирующая операция
	В	Экстренная реваскуляризирующая операция+фасциотомия
III	А	Экстренная реваскуляризирующая операция+фасциотомия, некрэктомия. Отсроченная ампутация
	Б	Первичная ампутация

Консервативное лечение применяется в качестве самостоятельного метода или в сочетании с оперативным вмешательством для предоперационной подготовки и послеоперационного ведения. Принципы ее проведения:

1. Профилактика нарастания тромбоза: в первые сутки гепарин, фраксипарин, на 4-5-е сутки непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар).

2. Лизис тромба: препараты стрептокиназы, урокиназы, тканевого активатора плазминогена.

3. Улучшение кровообращения в ишемизированных тканях назначением одного из дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, клопидогрел, дипиридамол).

4. Поддержание функции жизненно важных органов (сердца, лёгких, почек, печени), поражённых первичным патологическим процессом.

Хирургическое лечение проводится в специализированных отделениях сосудистой хирургии. Виды оперативных вмешательств:

1. Эмболэктомия (прямая или непрямая).

2. Шунтирование.

Под прямой эмболэктомией понимают удаление эмбола через доступ непосредственно к зоне острой окклюзии. Однако, чаще применяется непрямая эмболэктомия, то есть извлечение эмболов и тромботических масс из артериальных сегментов, расположенных проксимальнее и дистальнее артериотомического отверстия, с помощью баллонного катетера типа Фогарти, который позволяет эффективно удалять эмболы и продолженные тромбы через поверхностные, легко доступные артерии: например, в верхней трети бедра с обнажением бифуркации бедренной артерии, тибиомедиальный доступ, локтевой доступ.

При атеросклерозе имеется принципиальное отличие, заключающееся в том, что одновременно с тромбэктомией выполняется реконструктивная операция - шунтирование.