ЗАДАЧА 1 (Терапия, хирургия).
Женщина 32 лет, обратилась самостоятельно в приёмное отделение больницы с жалобами на остро возникшие 5 часов назад боли в левом подреберье, иррадиирущие в левое плечо. Кроме того, отмечает лихорадку, одышку, боли в грудной клетке, дважды примесь крови в мокроте, снижение аппетита. Эпизоды повышения температуры до 38-40оС отмечаются в течение 4-х недель, сопровождаются ночными потами, имеется потеря веса. Одышка появилась три недели назад, боли в груди и кровохарканье – в течение 3-х дней. Бессистемно принимала антибиотики и жаропонижающие препараты. Не работает. Четыре месяца назад освободилась из мест заключения.
Больная в состоянии возбуждения и дискомфорта. При обследовании отмечается повышение температуры – 38,5оС, пульс – 96/минуту, ритмичный, скачущий, АД – 126/50 мм Hg, ЧДД – 20/минуту. Пульсация шейных вен. Следы инъекций на кистях, предплечьях, локтевых сгибах. Под ногтями рук – единичные кровоизлияния в виде “заноз”, на ладонях небольшие болезненные узелки розового цвета. Пастозность стоп. Границы сердца не изменены. При аускультации сердца выслушивается диастолический шум в точке Боткина, во втором межреберье справа от грудины, занимающий ½ диастолы и проводящийся на верхушку, 2-й тон на аорте ослаблен. При перкуссии легких патологии не выявляется, аускультативно справа ниже угла лопатки участок жёсткого дыхания и небольшой шум трения плевры. Живот при пальпации болезненный в левом подреберье, отмечается мышечная защита при попытке пальпировать селезёнку, здесь же выслушивается шум трения брюшины. Селезёнку пальпировать не удаётся. Перкуторно её размеры не увеличены. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, эластической консистенции.
Лабораторные данные. Гемоглобин – 105 г/л. Нейтрофильный лейкоцитоз (18 . 109/л) со сдвигом влево. СОЭ – 36 мм/час. Креатинин сыворотки – 212,2 мкмоль/л.
Рентгенография лёгких: инфильтрация в нижней доле справа (два сегмента), слева небольшая инфильтративная тень в верхушке.
УЗИ сердца (трансторакальное) – небольшое увеличение полости левого желудочка, сердечный выброс увеличен, на створках аортального клапана две вегетации размером 0,8 см. Створки аортального клапана перфорированы, аортальная регургитация 3 степени. Митральный клапан не изменён. Правые отделы сердца чётко не лоцируются.
Собеседование.
1. Обсудить обоснование диагноза и локализацию поражения.
2. Как исключить острую хирургическую патологию?
3. Дополнительное обследование.
4. Причины кровохарканья.
5. Особенности эндокардита у инъекционных наркоманов.
6. Эмпирическая терапия, терапия после получения результатов посевов крови.
7. Необходимость хирургического лечения.
8. Возможные сопутствующие заболевания (туберкулёз, СПИД, гепатиты).
Задача № 1
1. Подострый инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального и аортального клапанов. Аортальная недостаточность III ст. Трикуспидальная недостаточность (?). ХСН стадия IIА, ФК I-II. Инфаркт (хотя возможен и абсцесс, но его частота в 8 раз ниже) селезенки. ТЭЛА. Нижнедолевая инфаркт-пневмония правого легкого. Парапневмонический плеврит. ДН I ст. Постгеморрагическая анемия легкой степени (не обязательно постгеморрагическая, может быть и анемия хронического (относительно) воспаления, или анемия, как проявление гиперспленизма, то бишь гемолитическая, или септическая, или что угодно - я улыбаюсь.) (последняя скобка – не смайлик, а скобка). Гломерулонефрит (?, тут можно гадать какой вариант поражения, но тем не менее: гломерулонефрит при ИЭ, я выбираю тебя). ХПН II стадия (по Тарееву, по креатинину).
2. Наркомания, TBC, HBV-, HCV-, HIV-инфекция (последняя просто так, ведь в любом случае проверим – я улыбаюсь).
3. ЧПУЗИ, микробиологическое исследование крови (4 раза, на высоте лихорадки, до назначения АБТ, что-то еще не помню), КТ/МРТ брюшной полости (инфаркт/абсцесс селезенки, может быть, есть потребность посмотреть и легкие, но я ее не вижу… пока – я улыбаюсь), ЭКГ (причем в и динамике), ОАМ, пробы (по необходимости), гемостазиограмма (тромбоциты, +АДФ, АПТВ, ПВ (или лучше МНО, т.к. будем назначать непрямые антикоагулянты (по крайней мере, рассматривать вопрос об их назначении))) – это тоже не смайлики, б/х крови (калий, глюкоза, альбумин, билирубин, ну, и еще чего-нибудь…), маркеры вирусных инфекций, титры РФ.
4. Цефтриаксон (100 мг/кг/сут) + ванкомицин (30 мг/кг/сут) или Линезолид (50 мг/кг/сут) + ванкомицин (30 мг/кг/сут) или Даптомицин (6-10 мг/кг/сут вводится 1 раз, но поскольку новый, применяют его в последнюю очередь)
5. Комплекс QIIISI, подъем сегмента ST в правых грудных отведениях, III, aVF, высокий заостренный зубец P.
Особенности у наркоманов.Чаще болезнь дебютирует легочной патологией, являющейся результатом множественных септических эмболий (в 75%) с развитием пневмоний, инфарктов, плеврита. У половины больных главной жалобой, помимо лихорадки, является кашель, торакалгии, кровохаркание (результат инфарктов). Причиной болезни у наркоманов чаще всего является золотистый стафилококк, при этом во многих случаях резистентный к ряду антибиотиков
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.