Общий анализ мочи: относительная плотность 1,012, белок 0,03 г/л, лейк 2-3 в п/зр, эр 0-1, гиалиновые цилиндры 0-1, эп. Пл.- 5-6 п/зр.
Основные вопросы:
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Дифференциальный диагноз.
4. Назначьте план обследования.
5. Определите тактику лечения.
Собеседование.
1. Обсудить кардиальные и экстракардиальные причины фибрилляции предсердий. Клиника, диагностика, лечение тиреотоксикоза.
2. ЭКГ критерии фибрилляции предсердий.
3. Тактика лечения при пароксизмальной и постоянной форме фибрилляции предсердий.
4. Профилактика тромбоэмболических осложнений. Антикоагулянты. Показания. Побочные эффекты.
5. Причины, клиника, лечение железодефицитных анемий.
Задача № 9
1. Нарушение ритма сердца, кардиалгический, артериальной гипертензии, катаболический (?, не знаю как назвать снижение массы тела), увеличение щитовидной железы, гепатомегалия (?, какая-то она незначительная), отечный; два последних могут быть объединены в синдром сердечной недостаточности, а остальные - в синдром тиреотоксикоза.
2. Диффузный токсический зоб, I степени. Тиреотоксикоз, II-III ст. (в зависимости, от отсутствия/наличия мерцательной аритмии). АГ I степени, стадия (скорее всего) 3, риск ?(кто бы знал, я не могу поставить). Пароксизмальная форма МА (?). ХСН IIA, ФК II. Анемия легкой степени.
3. Феохромоцитома, гипертоническая болезнь (с присоединившейся СН), пороки сердца, алкогольная интоксикация, тиреотоксикоз, метаболические болезни (накопления, СД и т.п.), хирургические вмешательства, рак щитовидной железы, перименопауза (?), электротравма, ОИМ, острый мио-/перикардит, эмболия легочной артерии.
4. Б/х крови (электролиты, азот крови, белки, ферменты печени, билирубин(?), фибриноген), глюкоза крови, ЭКГ, ЭхоКГ (левое предсердие больше 45 мм – восстановить, а затем удержать правильный ритм очень сложно), УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ щитовидной железы с биопсией, гемостазиограмма, уровень ТТГ (ориентируясь по последнему, возможно исследование свободного Т4 и Т3), СМАД, ХМЭКГ, ОЖСС (при железодефицитной анемии должна быть повышена) и т.д. и т.п.
5. При пароксизмальной форме, при длительности пароксизма до 48-72 часов – показано медикаментозное восстановление ритма (препарат выбора амиодарон 400-800 мг (начальная доза), затем переход на минимально эффективную дозу; не надо забывать, что амиодарон содержит йод, что может непредсказуемо сказаться на течении ДТЗ), а также назначение антикоагулянтов (варфарин – 5 мг в сутки, уровень МНО – 2,0–3,0 (при отсутствии ревматического поражения сердца) или 3,0–4,0 (при наличии)) или аспирина (моложе 65 лет, нет факторов (других) ТЭ). Показания к ЭИТ – постоянная форма; персистирующая или пароксизмальная МА с нарушением гемодинамики, при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии. Противопоказания – гипертиреоз(!!!), декомпенсированная СН, дигиталисная интоксикация, гипокалиемия, эндокардиальные тромбозы. Возможно, лучше рассмотреть вопрос о назначении бета-адреноблокаторов (для контроля ЧСС, это при постоянной форме)
Насчет анемии – я не пониманию, почему она железодефицитная: анамнез чист, тиреотоксикоз разве может ее вызывать?! Тут, скорее всего, постгеморрагическая (или сочетание)… “Подумайте об этом!..”
ЗАДАЧА 10.
Пациентка Н., 59 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, повышение артериального давления, боли жгучего характера за грудиной, возникающие при нагрузке, в покое и при наклоне туловища, купирующиеся ингаляцией нитроспрея через 5- 15 минут, учащенное сердцебиение, сухость во рту, жажду, приступы затрудненного дыхания до 4-6 раз в дневное время и 2-3 раза – в ночное, купируемые ингаляцией беротека, кашель со скудной, трудноотделяемой, вязкой мокротой,
Много лет страдает артериальной гипертензией, максимальные значения артериального давления – 240/120 мм рт. ст., около 8 лет назад клинически верифицирована ИБС, стенокардия напряжения.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.