Пациент В., 50 лет, ликвидатор аварии на Чернобыльской АЭС (1986-1987г.г.), предъявляет жалобы на интенсивные постоянные головные боли, беспокоящие в течение 13 лет, по поводу чего ежедневно употребляет обезболивающие препараты (анальгин, пенталгин, цитрамон) в дозах до 1,5 г/сут, боли в поясничной области, усиливающиеся при движении. На протяжении последних 10 лет повышение АД, максимальные цифры 150/100 мм рт ст., никтурия. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов и слизистых, сухость кожи, умеренное увеличение подмышечных и паховых лимфоузлов. Размеры печени по Курлову 14х10х10 см. Пальпируется нижний полюс селезенки.
Общий анализ крови: гемоглобин - 105 г/л, эритроциты - 4,15 x 1012 /л, цветовой показатель 0,85, лейкоциты – 28 x 109 /л, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 38%, лимфоциты 50%, эозинофилы 4%, моноциты 6%, СОЭ 26 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность - 1,010, белок - 0,7 г/л, лейкоциты 3-8 в п/з, эритроциты 1-3 в п/з.
Основные вопросы
1. Выделите ведущие синдромы у данного больного.
2. Какова Ваша диагностическая гипотеза, объединяющая различные клинико-лабораторные признаки?
3. Какие методы дополнительного обследования необходимо выполнить?
4. Определите основное и сопутствующее заболевания, учитывая данные анамнеза, клинической картины и лабораторных анализов.
5. Наметьте тактику лечения и определите прогноз у данного больного.
Собеседование
1. Обсудить круг дифференциального диагноза и обследования при артериальной гипертензии, лимфоаденопатии, гепатоспленомегалии, анемии, лимфоцитозе, мочевом синдроме с учетом анамнеза и последовательности появления клинико-лабораторных данных.
2. Выделить клинико-лабораторные признаки ХТИН на основании данных анамнеза (лучевое воздействие, бесконтрольный длительный прием больших доз анальгетических препаратов), снижения относительной плотности мочи, наличия минимальных мочевых изменений, синдрома артериальной гипертензии.
3. Обсудить дифференциальный диагноз ХТИН и гипертензивной нефропатии.
4. Обсудить ранние и поздние диагностические признаки ХПН, принципы заместительной почечной терапии.
5. Диагностические критерии хронического лифмолейкоза, лечебная тактика при данной патологии.
6. Оценить прогноз у данного больного.
Задача № 5
1. Болевой (как проявление нейролейкоза (маловероятно, но, тем не менее), солидной опухоли головного мозга (напрягает длительность - 13 лет), артериальной гипертензии, поясница – вероятнее всего, дорсопатия; ХТИН не дал бы такого болевого синдрома), артериальной гипертензии, гепатоспленомегалии, лимфоаденопатии, анемический, лимфоцитоз (синдром?, может быть, лучше – опухолевой прогрессии?), мочевой, вроде бы все…
2. После воздействия радиации возникла мутация, приведшая к развитию хронического гемобластоза (скорее всего, лейкоза)(отсюда ЛАП, ГСМ, нейролейкоз (если он есть), лимфоцитоз, анемия (как проявление гиперспленизма или АИ)). Поражение почек возникло либо в связи с воздействием ионизирующей радиации, либо на фоне приема НПВС, либо сочетание двух этих факторов, либо еще чего-нибудь – я улыбаюсь (отсюда – мочевой, гипертензионный и анемический синдромы (как проявление ХПН)). Предварительный диагноз – ХЛЛ (только по возрасту, медленному прогредиентному течению, умеренному увеличению очагов лимфоидной ткани – но я бы не стал высказывать эту гипотезу вслух), III стадия (по K. Rai, так как, ко всему прочему, есть анемия). ХТИН (анальгетическая нефропатия или, возможно, это проявление гипертензионной нефропатии, но для последней цифры подъема АД должны бы быть повыше, изменения в мочевом осадке позначительнее, хотя… все может быть – я улыбаюсь).
3. Исследование костного мозга (стернальная пункция, трепанобиопсия), УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, СМАД, ЭКГ, исследование глазного дна, проба Зимницкого, иммунофенотипирование, б/х крови и т.п.
4. Основное, которое обуславливает тяжесть состояния (боли и т.п.) – ХТИН, основное, которое обуславливает прогноз – ХЛЛ. Смотря как посмотреть… Но я бы вынес ХЛЛ, как основное, а ХТИН, как сопутствующее.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.