5. Если CD20+, то Мабтера – Ваш выбор (прогноз, соответственно, благоприятный), если же нет, то полихимиотерапия – COP, CHOP. У больных моложе 50 лет возможна ТКМ, но, как мне кажется, эффективность “не очень”, но целенаправленно я не искал, поэтому это только мое преположение.
ЗАДАЧА 6.
Пациентка З., 29 лет, беременность сроком 5 – 6 недель, госпитализирована по экстренным показаниям с выраженным отечным синдромом и лихорадкой до 38О.
В анамнезе – фурункулез, полгода назад впервые появились отеки на голенях. Не обследовалась.
Объективно: на фоне очаговой пигментации кожных покровов имеется болезненная эритема в области правой голени с яркой демаркационной границей и плотной инфильтрацией. Масса тела 118 кг, анасарка. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах справа ослабленное. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 68 в минуту, ритмичный, артериальное давление 140/90 мм рт ст.
ОАК: гемоглобин 141 г/л, эритроциты 4,68 x 1012 /л, лейкоциты 7,2 x 109 /л, формула без особенностей, СОЭ 46 мм/ч. ОАМ: относительная плотность мочи 1,016, белок 10,2 г/л, сахар +++, лейкоциты 3-5 в п/з, эритроциты 1-3 в п/з, цилиндры зернистые 1-3 в п/з, эпителий плоский 4-10 в п/з, слизь +, оксалаты +++.
Основные вопросы.
1. Основные клинико-лабораторные синдромы у данной больной?
2. Какие заболевания должны включаться в план дифференциального диагноза?
3. Какие методы дополнительного обследования необходимо выполнить?
4. Наметьте план ведения больной (симптоматическая, патогенетическая терапия, прогноз для вынашивания беременности).
Собеседование.
1. Подтвердить признаки нефротического синдрома (отеки, массивная протеинурия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия).
2. Обсудить дифференциальный диагноз рожистого воспаления, тромбофлебита и криза при нефротическом синдроме.
3. Обсудить тактику ведения больных с осложнениями нефротического синдрома.
4. Учитывая наличие нефротического синдрома, обсудить дифференциальный диагноз между хроническим гломерулонефритом и амилоидозом почек.
5. Обсудить тактику ведения, возможности патогенетической терапии нефротического синдрома и вынашивания беременности у данной пациентки.
Задача № 6
1. Нефротический (мочевой, отечный), инфекционного токсикоза (если рассматривать лихорадку, как проявление рожистого воспаления), экзантемы, глюкозурия (я думаю, ее не стоит рассматривать, как проявление мочевого синдрома, т.к. здесь больше данных за сахарный диабет).
2. Фон, скорее всего, сахарный диабет (фурункулез, глюкозурия), точнее его декомпенсация на фоне беременности. Хронический гломерулонефрит (диабетический гломерулосклероз (маловероятно, т.к. уж очень быстро спрогрессировал), болезнь минимальных изменений (лекарственная нефропатия, героинизм, ЛГМ, лимфомы), мембранозная нефропатия (СКВ (возможно, АФС привел к тромбозу?), HBV-, HCV-инфекция, паранеопластическая)), амилоидоз (возможно, т.к. скорость развития высокая, но мочевой осадок, на мой взгляд, должен был бы быть поактивнее), болезнь легких цепей (миеломная, также может проявляться только нефротическим синдромом). Ах, да, тут еще тромбофлебит (возможно, как я уже писал, на фоне АФС), рожистое воспаление (если предположить стрептококковую ангину, то постстрептококковый гломерулонефрит и рожа очень вероятны) и абдоминальный криз (что сие значит, я не знаю… узнал, спасибо Евгении: это он, скорее всего, и есть)
3. Суточная протеинурия (я не понимаю, что значит 10,2 г/л), б/х крови (липиды, азот крови, белок с фракциями, калий, кальций (повышение при миеломной болезни), острофазовые белки), глюкоза крови, маркеры вирусных гепатитов, гемостазиограмма, антинуклеарные антитела (СКВ), антитела к нативной ДНК (СКВ), биопсия подкожной жировой клетчатки (с пуза – я улыбаюсь), при отрицательном результате, рассмотрение вопроса о биопсии почки, УЗИ сосудов нижних конечностей, анти-О-стрептолизин (или он в биохимии?), облучать не будем, а жаль…
4. В зависимости от результата исследований. Беременность, скорее всего, прерывать, т.к. с такой протеинурией она ее не выносит.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.