3. ЭКГ (я улыбаюсь, для подтверждения/исключения ОКС), ОАК, ОАМ, б/х крови, тропонины (Т и I), УЗИ органов брюшной полости, ЭхоКГ и др.
4. Нельзя наркотические анальгетики (до записи ЭКГ и подтверждения ОКС), т.к. они, при наличии, хирургической патологии изменят клиническую картину.
ЗАДАЧА 17.
Больная С., 33 лет, доставлена в приемный покой ГНОКБ машиной скорой помощи с жалобами на резкую слабость, повышение температуры тела до 39ºС, приступообразный кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, боли в грудной клетке справа. Из анамнеза выяснено, что наблюдается у акушера-гинеколога по поводу беременности (срок 10-11 недель). 2 недели назад оперирована в амбулаторных условиях по поводу фурункула в подмышечной области справа. Через неделю после оперативного вмешательства появилась слабость, недомогание, ознобы в вечернее время, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
При осмотре: состояние тяжелое. Бледность кожных покровов. Одышка в покое, ЧДД 24 в мин. При пальпации грудной клетки определяется болезненность в подлопаточной области справа. При перкуссии легких - укорочение перкуторного звука справа ниже угла лопатки, здесь же выслушивается ослабленное дыхание, крепитация. АД 100/60 мм рт ст. ЧСС 110 в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные.
В ОАК: Er – 3,1*1012/л, Hb – 88 г/л , L – 18,6*109/л, П – 11%, С – 79%, Л – 8%, М – 2%, СОЭ – 57 мм/ч.
Основные вопросы.
1. Выделить ведущие синдромы.
2. Сформулировать предварительный диагноз.
3. Методы диагностики для верификации диагноза.
4. Составить план дифференциального диагноза.
5. Тактика ведения пациента.
Собеседование.
1. Обсудить возможные причины воспалительного процесса (бактериальная инфекция, респираторно-вирусная инфекция, постоперационный абсцесс, переохлаждение).
2. Дифференциальная диагностика легочного инфильтрата (пневмония, сепсис, туберкулез легких).
3. Тактика ведения больного с постоперационным абсцессом, показания для хирургического вмешательства.
4. Тактика ведения больного с септическим процессом.
5. Определить возможность дальнейшего вынашивания беременности.
Задача № 17
1. Интоксикационный, болевой, кашель, дыхательная недостаточность, анемический.
2. Острый (менее 4 недель) сепсис (СВР, т.к. есть анамнез (инфекция и операция), тахипноэ, ТК (более 90), гипертермия, лейкоцитоз (более 12 тысяч)) в результате инфекции кожи (фурункул), септикопиемия с очагами отсева в правом легком по типу пневмонии (вообще, тупая формулировка, но как написать по-другому я не знаю). Анемия средней степени тяжести. Беременность, 10-11 недель.
3. Посев мокроты, посев крови, рентгенологическое исследование.
4. Пневмония, периферический рак легкого, инфаркт легкого, лучевой пневмонит, туберкулез.
5. Госпитализация, консультации узких специалистов, решение вопроса о прерывании беременности в связи с необходимостью назначения агрессивной АБТ, но возможно и ее сохранение на фоне меропенема или меропенема + азитромицина (я не знаю, приемлема ли такая комбинация (смотреть не хочу), но назначение меропенема в сочетании с пенициллинами или ЦС не имеет ни малейшего смысла)…
ЗАДАЧА 18.
Больной П., 61 год, пенсионер. Поступил в стационар с жалобами на общую слабость, плохой аппетит, кровохарканье, малопродуктивный кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, одышку при незначительной физической нагрузке, боли в левой половине грудной клетки, субфебрильную температуру. Похудел за последние 6 месяцев на 10 кг.
Страдает хроническим бронхитом более 30 лет. Курит по 1,5 пачки в день с 15 лет. До пенсии работал кочегаром.
Объективно: Кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка бочкообразной формы, левая половина отстает в акте дыхания, голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторно над легкими коробочный звук, в средней трети паравертебрального пространства слева – укорочение легочного звука. Аускультативно - в нижних отделах легких и в зоне притупления дыхание ослаблено. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона над легочной артерией. ЧСС 86 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.