ЭКГ – синусовый ритм с ЧСС 78 в минуту. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Умеренные метаболические изменения миокарда.
Рентгенограмма кистей рук: околосуставной остеопороз, полный анкилоз и разрушение суставных поверхностей третьего проксимального межфалангового сустава левой кисти. Разрушены головки первой и второй пястных костей левой и правой кисти, краевые эрозии, округлые просветления в головке второй фаланги первого пальца и третьей фаланги третьего пальца правой кисти. Суставная щель левого лучезапястного сустава сужена.
Основные вопросы.
1. План обследования больной.
2. Дополнительные методы лабораторной и инструментальной диагностики.
3. Дифференциальный диагноз.
4. Принципы лечения
Собеседование.
1. Обсудить возможные осложнения течения ревматоидного артрита с развитием вторичного амилоидоза.
2. Обсудить формы вторичного амилоидоза с поражением желудка, печени, почек с развитием нефротического синдрома.
3. Методы диагностики рака желудка и вторичного амилоидоза.
Задача № 24
1. Я не понимаю, чем отличаются первый и второй вопросы, поэтому отвечаю сразу на оба: ОАК (где?!?!?! где они?!?!?!?), б/х крови (белки, там написана ересь), биопсия подкожной жировой клетчатки (с пуза – дежа вю…), при малой информативности последней – биопсия почки, прямой кишки, ЭФГДС, ЭхоКГ, рентгенологическое исследование ЖКТ, исследование синовиальной жидкости.
2. Наследственные формы амилоидоза (характерна нейропатия, поражение глаз (двусторонняя деформация зрачков – фестончатый характер), семейный анамнез, ну, и другая мутация другого белка – я улыбаюсь), AL-амилоидоз (болезнь легких цепей, определиться, все-таки, с количеством белка), рак желудка (имеет сходную клинику с АА-амилоидозом – кишечная непроходимость, боль, ахлоргидрия, наличие объемного образования), суставной синдром (всякие разные, сами думайте).
3. РА – метотрексат (7,5-15 мг в неделю), НПВС (вообще, очень осторожно, даже не знаю, стоит ли…мовалис 15 мг сначала внутримышечно (1,5 мл), затем в течение 20 дней перорально), амилоидоз – гемодиализ (?, который в свою очередь может вызвать амилоидоз – я улыбаюсь), колхицин (показано, что после курса лечения колхицином поражение почек становится менее выраженным).
ЗАДАЧА 25.
Больной Л., 16 лет, поступил в отделение реанимации областной клинической больницы в декабре 2009 г.
Из анамнеза: проживает в интернате для детей с особенностями развития. Заболел остро – отмечался подъем температуры тела выше 39°С, катаральные явления. После 2-х суток симптоматической терапии температура тела сохранялась, нарастала слабость, появился кашель с отделением мокроты. Был назначен амоксициллин, однако на следующие сутки состояние ухудшилось, появилась выраженная одышка, стала кровянистой мокрота. Рентгенологически выявлена двухсторонняя инфильтрация в нижних долях. Назначены цефтриаксон 2г/сут внутримышечно + азитромицин 500мг/сутки внутрь.
Через сутки больной был доставлен в ОКБ с диагнозом «внебольничная двухсторонняя полисегментарная пневмония, тяжелое течение». На момент поступления состояние оценивалось как тяжелое. Частота дыхания – 38/мин, дыхание поверхностное. Кашель с кровянистой мокротой. В легких дыхание проводилось с обеих сторон, ослаблено в верхних отделах, множественные разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон ниже уровня лопаток. АД 100/65 мм рт.ст., ЧСС 146/мин, лейкоциты 3,2х109/л. При осмотре – левая нога отечна, в области коленного значительно превышала в объеме правую, кожа над суставом гиперемирована. В ягодичной области справа – заживающий абсцесс.
Несмотря на продолженную антибактериальную терапию цефтриаксон в/в + азитромицин в/в + амикацин в/в через12 часов состояние пациента ухудшилось, переведен на ИВЛ, рентгенологически – отрицательная динамика, появился плевральный выпот справа.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.