ЗАДАЧА 2. (Терапия,хирургия)
Больная, 66 лет, поступила в приёмный покой стационара с жалобами на слабость, утомляемость, одышку, сердцебиение, потливость. Указанная симптоматика нарастает последние 3 дня. За последние сутки дважды был стул с чёрной окраской кала.
Из анамнеза выяснено, что в течение 10 лет наблюдается у участкового терапевта с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения, ФК 2, гипертоническая болезнь 3 стадии, 2 степени тяжести, риск 4, НК ФК 1. В связи с этим постоянно принимает аторвастатин, эналаприл, гидрохлортиазид, аспирин 125 мг в день, ситуационно – нитраты. Последние три года в связи с остеоартрозом (гонартроз) принимает диклофенак 150 мг в день. 2 недели назад после работы на даче появились боли в нижней части спины, в связи с чем начала эпизодически принимать ибупрофен (нурофен) приблизительно по 800-1200 мг в сутки.
Объективное исследование. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. ЧДД – 22/мин., АД 108/65 мм Hg, пульс 115/мин., ритм правильный. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области. Других существенных отклонений не отмечается.
Лабораторные исследования, выполненные в приёмном покое. Гемоглобин – 95 г/л, эритроциты – 2,9 . 109/мл, СОЭ – 25 мм/час. Креатинин крови - 160 мкмоль/л. Общий анализ мочи: у.в. – 1012, белок – 0,8 г/л, лейкоциты – 6-8 в п/з, эритроциты – 4-6 в п/з.
Основные вопросы.
1. Предварительный диагноз?
2. Причины развития данной ситуации?
3. Дифференциальный диагноз?
4. План обследования?
Тактика лечения в ближайшее время и дальнейшее ведение больно
Собеседование.
1. Обсудить нежелательные эффекты НПВП и факторы риска их развития (возраст, одновременное назначение, сопутствующие заболевания и т.д.).
2. Причины развития постгеморргаческой анемии с планом обследования и дифференциального диагноза.
3. Дезагрегантные эффекты аспирина и методы лабораторного контроля гемокоагуляции.
4. Тактика лечения язвенных кровотечений.
5. Предупреждение осложнений НПВП (гастропротекция).
6. Альтернативные применению НПВП методы лечения болевых синдромов при остеоартрозе (ненаркотические и опиоидные анальгетики, местное применение препаратов, препараты, снижающие мышечный спазм и т.д.).
ЗАДАЧА 3.
Больной 80 лет доставлен в стационар в связи с лихорадкой и отсутствием мочи в течение суток. Известно, что последний месяц обездвижен из-за перелома головки правой бедренной кости, который произошел при падении с высоты собственного роста. В анамнезе артериальная гипертония около 20 лет, аденома предстательной железы. При осмотре: температура 38О, АД 180/60, пульс 60 в минуту, ритмичный. Левая ягодичная область и область левого бедра отечны, синюшно-багрового цвета, резко болезненные.
Основные вопросы.
1. Возможные причины лихорадки и анурии у данного больного.
2. Объем и последовательность первоочередных исследований, необходимых для постановки диагноза основного заболевания.
3. Методы лечения, которые должны использоваться при данной патологии (оперативные, консервативные).
4. Характеристика артериальной гипертензии.
5. Рекомендации по лечению артериальной гипертензии.
Собеседование.
1. На 1 этапе следует дифференцировать ОПН и острую задержку мочи.
2. Обсудить взаимосвязи между лихорадкой, отсутствием мочи и компрессией мышц (ренальная миоглобинурийная ОПН), а также между лихорадкой, отсутствием мочи и аденомой предстательной железы (острая задержка мочи с/без обструктивной ОПН, осложненный пиелонефрит).
3. Лабораторные маркеры ОПН, краш – синдрома, мочевой инфекции.
4. Хирургическая тактика в отношении краш – синдрома.
5. Принципы лечения ОПН (в зависимости от этиологии и тяжести).
6. Антибактериальная терапия осложненного пиелонефрита.
7. Изолированная систолическая АГ. Могут использоваться дигидропиридиновые антагонисты кальция.
Задача № 3
1. Краш-синдром (от сдавления гипсом, например, или пролежень, да мало ли), обострение хронического пиелонефрита на фоне ДГПЖ, ишемический вариант поражения почек на фоне сепсиса (раневого), шока (ну, чего только не бывает – боль?), рак почки (я просто предположил), еще что-нибудь.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.