Ответы на экзаменационные задачи № 1-27 по дисциплине "Внутренние болезни" (Подострый инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального и аортального клапанов. Дилятационная кардиомиопатия. ХСН стадия IIБ-III), страница 20

1.  Обсудить возможность ЭКГ-диагностики полной врожденной атриовентрикулярной блокады проксимального типа-узкий QRS, которая носит, как правило, доброкачественный характер.

2.  Обсудить дополнительные методы исследования (холтеровское мониторирование ЭКГ, УЗИ сердца, при необходимости - тредмилметрию) для оценки частоты суточного ритма в покое и при физических нагрузках. Увеличение ЧСС при физических нагрузках, отсутствие клинических проявлений атриовентрикулярной блокады не требует имплантации кардиостимулятора как на период беременности, так и в период родов.

3.  Обсудить методы диагностики и профилактику хронической железодефицитной анемии.

Задача № 23

1.  ОАК, ОАМ, б/х крови, глюкоза, гемостазиограмма и т.п.

2.  ЭКГ (проба с атропином (при его введении ЧСС повышается), проба с физической нагрузкой (тредмил, ВЭМ, аналогично)), ХМЭКГ, внутрисердечная электрокардиограмма (?, на фоне беременности, наверное, не стоит), ЭхоКГ.

3.  Дистальная полная АВ-блокада, дигиталисная интоксикация, ИМ (безболевой вариант), амилоидоз, саркоидоз, миокардиты, изоритмическая АВ-диссоциация (ритм желудочков равен ритму предсердий), других не знаю… Хотя нет, прочитал в Харрисоне, что есть болезнь Лева (идиопатический склероз и обызвествление проводящей системы сердца, аортального и митрального клапанов, межжелудочковой перегородки) и болезнь Ленегра (изолированный идиопатический склероз проводящей системы сердца).

4.  При увеличении ЧСС при физической нагрузке, стрессах (например, медикаментозных) нет показаний для установки ЭКС. ЖДА: питание (лучше гемовый источник), препараты железа (либо поливитаминные комплексы, либо Сорбифер. Мальтофер, Феррум-Лек (для в/в)), антиоксиданты.

ЗАДАЧА 24.

Больная М. 52 лет поступила в клинику с жалобами на умеренные боли в мелких суставах рук, лучезапястных суставах, утреннюю скованность в течение 30-40 минут. В течение последних 6 месяцев отмечает появление выраженной слабости, отсутствие аппетита, снижение массы тела на 12 кг. Появились ощущения тяжести и болей в эпигастральной области после еды, тошноту и рвоту съеденной пищей, нарушения стула. Одновременно стало повышаться АД до 180/100 мм рт.ст., отеки нижних конечностей.

В анамнезе в течение 8 лет ревматоидный артрит. Амбулаторно принимала нестероидные противовоспалительные средства с хорошим эффектом, выражающемся в уменьшении утренней скованности и болей. В последние 2 года несмотря на прием препаратов участились обострения, сопровождающиеся усилением утренней скованности, болей и вовлечением в процесс новых суставов. В это же время отмечает изменение формы суставов.

При осмотре: Кожные покровы обычной окраски. Незначительная атрофия мышц тыла кистей рук. Небольшая дефигурация третьего проксимального межфалангового сустава левой кисти и четвертого сустава правой руки. Изменение формы коленных суставов и мелких суставов стоп за счет экссудативных и пролиферативных изменений. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Границы сердца незначительно увеличены влево. Тоны сердца ритмичные с ЧСС 76 в минуту. АД 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненен в эпигастрии. Печень увеличена в размерах (13×11×10 см), край плотный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Дизурических расстройств нет. На голенях до нижней трети отмечается пастозность.

Общий анализ крови: Эритроциты 3,1×10¹²/л, гемоглобин 105 г/л, ЦП - 0,9, Лейкоциты 11,5×109/л, эозинофилы – 3, палочкоядерные – 5, сегментоядерные – 53, лимфоциты – 37, моноциты – 2, СОЭ – 38 мм/час.

Общий анализ мочи: Желт., прозр., сл/кисл., УВ -1012,  белок – 0,8 г., сахар – нет, ацетон – нет,  лейкоциты – 4-6 в п/зр., эритроциты – 0-1 в препарате, цилиндры – нет, эпителий плоский – единичный, слизь – незначит. количество, бактерии – отсутствуют.

СРБ (+); фибриноген - 6,5 г/л; общий белок - 56 г/л; альбумины – 42,8 г/л; глобулины – 57,2 г/л; ревматоидный фактор (+); общий холестерин - 7,5 ммоль/л; креатинин крови – 125 мкмоль/л; мочевина – 9,6 ммоль/л; СКФ – 62 мл/мин; суточная протеинурия – 8 г.