С учетом клинической картины и полученных на этот момент результатов проведенного обследования состояние расценивалось как внебольничная двухсторонняя субтотальная пневмония (предположительно стафилококковой этиологии), тяжелое течение, ДН III. Острый инфекционный артрит левого коленного сустава. Сепсис? Вторичный иммунодефицит? В гемокультуре и плевральной жидкости был выявлен S.aureus.
Учитывая отсутствие эффекта проводимого лечения антибактериальная терапия была скорректирована: назначен линезолид в/в 600мг дважды в сутки + азитромицин в/в + иммуноглобулин в/в. Через 5 суток отмечена положительная клинико-лабораторная динамика.
Основные вопросы.
1. Сформулируйте диагноз у данного больного.
2. Соответствует ли данное состояние критериям сепсиса?
3. Каковы особенности течения пневмонии стафилококковой этиологии?
4. Возможные причины неэффективности стартовой терапии.
5. Насколько обосновано назначение линезолида?
6. Тактика лечения при инфекционном артрите.
Собеседование.
1. Обсудить рекомендации по диагностике и лечению внебольничных пневмоний средне-тяжелого и тяжелого течения.
2. Особенности течения стафилококковой инфекции, обсудить возрастающую роль резистентных к оксациллину(метициллину) стафилококков, как госпитальных, так и внебольничных возбудителей.
3. Критерии диагноза сепсиса.
4. Схемы лечения инфекций, вызванных метициллин-резистентными стафилококками (ванкомицин, линезолид). Преимущества линезолида.
Задача № 25
1. Внебольничная двухсторонняя субтотальная пневмония (предположительно стафилококковой этиологии), тяжелое течение, ДН III. Экссудативный плеврит справа. Острый инфекционный артрит левого коленного сустава. Сепсис?
2. Сепсис – это синдром СВР (температура тела более 38 или ниже 36, ЧДД более 20 в минуту или РаСО2 менее 32 мм. рт. ст, ЧСС более 90 в минуту, лейкоцитоз (более 12 тысяч) или лейкопения (менее 4 тысяч) или более 10% палочкоядерных нейтрофилов) + предполагаемая/установленная инфекционная этиология (Американская коллегия пульмонологов и Американское общество реаниматологов, 1992 г.). Из этого определения следует, что у данного больного был сепсис.
3. Деструкция легочной ткани, выраженная интоксикация, остальное смотреть не хочу.полисегментарность
4. MRSA-штамм возбудителя.
5. На все 100%! Я улыбаюсь. Он показан, т.к. по спектру своей активности полностью соответствует ванкомицину, но, в отличие от последнего, не вызывает синдром “краснокожего”, обусловленный выбросом гистамина, а также не обладает нефротоксичными свойствами.
6. Пункция сустава, внутрисуставное введение АБ.
ЗАДАЧА 26.
Пациент И., 69 лет, поступил в клинику в связи с нарастанием тяжелой одышки. Ухудшение состояния наблюдается уже около недели до госпитализации. Шесть лет назад диагностирована дилатационная кардиомиопатия. Год назад тяжесть хронической сердечной недостаточности соответствовала II функциональному классу NYHA. Наблюдалась небольшая слабость при физической нагрузке.
ЭКГ: ритм синусовый, полная блокада левой ножки пучка Гиса. Продолжительность комплекса QRS составляла 0,13 с. ЭхоКГ: диффузная гипокинезия, фракция выброса (ФВ) 36%. Конечно-диастолический размер левого желудочка 69 мм.
Больной постоянно получал подобранное лечение: гипотиазид 12,5 мг в день, фозиноприл 20 мг в день, карведилол 12, 5 мг 2 раза в день. Пациент сообщил, что несколько дней назад простыл, появился кашель с желтой мокротой, повышалась температура тела до 38,4°С в течение недели перед госпитализацией. Вследствие нарастания слабости прекратил прием карведилола, использовал обильное питье, витамины. Состояние ухудшилось за сутки до госпитализации. Вес 76 кг, рост 168 см, t 37,6°С. Число сердечных сокращений 105 в 1 мин, ритмичные. АД 105/70 мм рт. ст. Застойные хрипы в легких с двух сторон. Цианоз. Протодиастолический галоп за счет 3-го тона. Симметричные отеки на ногах. ЭКГ: синусовый ритм, редкие желудочковые экстрасистолы. QRS 0,13 с. Рентгенография органов грудной клетки: двусторонний венозный застой, кардиоторакальный индекс 0,60. Концентрация натрия в сыворотке крови 138 ммоль/л, калия 3,9 ммоль/л, креатинин плазмы 169 мкмоль/л.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.