В ноябре 1995 г. Проблемной комиссией по детской пульмонологии МЗ РФ принята новая классификация неспецифических заболеваний органов дыхания у детей (см. Приложение).
3.2. Клиника ООБ и ОБ.
Для острого обструктивного бронхита характерно острое начало, повышение температуры до фебрильных цифр, ринит со слизистым отделяемым, непродолжительный сухой кашель, переходящий во влажный, явления интоксикации в виде отказа от груди, снижения аппетита, плохого сна, вялости и капризности ребенка. Развернутая картина бронхообструктивного синдрома наблюдается на 2-4 дни болезни на фоне выраженных катаральных явлений и интоксикации. При обследовании ребенка выявляются - экспираторная одышка без явлений тахипноэ (40-60 дых. в 1 минуту), оральная крепитация, дистанционные хрипы, коробочный перкуторный звук, при аускультации – жесткое дыхание с удлиненным выдохом, сухие гудящие и влажные разнокалиберные хрипы с обеих сторон грудной клетки.
Бронхообструктивные явления снижаются постепенно, длительность ОС составляет от 3 до 9 дней в зависимости от характера инфекции. Обструкция исчезает параллельно со стиханием катарального воспаления со стороны ВДП.
В целом течение обструктивного бронхита благоприятное, дыхательные расстройства уменьшаются в ближайшие 2-3 дня. Однако, жесткое дыхание с удлиненным выдохом и сухие свистящие хрипы могут прослушиваться еще до 15 дней, со снижением парциального давления кислорода до 10 дней.
При упорном течении ОС необходимо исключить органическую природу процесса – пороки развития бронхолегочной системы, инородные тела и наследственные заболевания.
Клиника острого бронхиолита у детей первого года жизни проявляется выраженной дыхательной недостаточностью, периоральным цианозом, акроцианозом, тахипноэ до 60-80 дыханий в 1 минуту, экспираторной одышкой, оральной крепитацией, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. При перкуссии легких определяется тимпанит или коробочный оттенок звука, аускультативно выслушивается масса мелкопузырчатых влажных хрипов и крепитация по всем легочным полям, сам выдох удлинен и затруднен, в целом дыхание поверхностное, а дыхательный объем уменьшен. Острый бронхиолит развивается постепенно, общее состояние ребенка резко нарушается, наблюдается спастический приступообразный кашель, беспокойство и возбуждение, аппетит бывает сниженным, температура повышается до фебрильных или субфебрильных цифр.
Рентгенологически отмечается вздутие легких, усиление бронхиального рисунка, купол диафрагмы становится низким, ребра раполагаются горизонтально.
Главное отличие острого бронхиолита от обструктивного бронхита – это наличие большого количества влажных мелкопузырчатых рассеянных хрипов и крепитации по всем легочным полям на фоне выраженной дыхательной недостаточности.
Все это объясняется тем, что при бронхиолите идет равномерный, диффузный процесс поражения мелких бронхов и бронхиол всех долей и сегментов легких. Вовлечение в воспаление бронхиального дерева происходит уже в самом начале инфекционного процесса.
Бронхиолиты вызываются теми же видами возбудителей и при наличие тех же факторов, что и обструктивные бронхиты, однако возрастные особенности бронхов детей первого года жизни способствуют преимущественному поражению мелких и мельчайших сегментов бронхиального дерева при ОБ. Гиперсекреция слизи и гиперплазия слизистой оболочки бронхов становится основой более тяжелой обструкции у детей с бронхиолитом. Повышение работы мускулатуры грудной клетки, вспомогательной мускулатуры приводит к увеличению вдоха, но не влияет на выдох, остаточный воздух в альвеолах увеличивается, дыхание все более становится неэффективным, нарастает недостаточность внешнего дыхания, гипоксемия, гиперкапния и эмфизема легких.
Необходимо отметить, что при ООБ и ОБ наблюдаются изменения не только со стороны органов дыхания, но и других органов и систем.
Гематологические сдвиги для острого бронхиолита нехарактерны, возможны умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ, эозинофилия бывает у детей с аллергией. Явления лейкопении и лимфоцитоза наблюдаются чаще при ООБ и ОБ аденовирусной природы.
Иммунологические изменения характеризуются и при РС-инфекции, и при парагриппе снижением функциональной активности Т-клеток в первые дни болезни, а их нормализация происходит через 10-15 дней. Для аденовирусного бронхиолита и обструктивного бронхита характерно длительное угнетение Т-клеточного звена иммунитета - до 5-6 недель.
Ацидоз при бронхиолите бывает редко, защитным механизмом от него выступает снижение порциального давления СО2.
Функция внешнего дыхания при ООБ проявляется умеренным снижением ЖЕЛ, максимальной вентиляции и показателя выдоха. Введение бронходилятаторов не оказывает на эти параметры существенного влияния. Это обстоятельство позволяет дифференцировать ООБ с бронхиальной астмой (БА). Остаточный объем легких (ОобЛ) несколько увеличен, но отношение общего объема легких (ООЛ) к ОобЛ остается в пределах нормы, что также отличает ООБ от БА. При бронхиолите отмечается аналогичное снижение величин ЖЕЛ и отношение ООЛ\ОобЛ, не зависящее от введения бетта-2-агонистов.
Рентгенологически при остром бронхиолите определяется вздутие легких, усиление бронхососудистого клеточного рисунка, розетки долькового вздутия, небольшие участки уплотнения легочной ткани за счет образования субсегментарных ателектазов и уплотнения альвеол. Значительное усиление сосудистого рисунка объясняется выраженностью сосудистого и интерстициального компонентов, периваскулярным отеком и инфильтрацией. Периферические отделы легких становятся более прозрачными за счет эмфизематозного вздутия паренхимы легких.
Осложнениями при ООБ и ОБ являются пневмоторакс, медиастинальная эмфизема, бактериальная пневмония, облитерирующий бронхиолит. Эти осложнения следует трактовать, как осложнения, наблюдаемые при ОРВИ.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.