Избранные вопросы по пульмонологии детского возраста: Монография, страница 16

Аускультация. При выслушивании легких определяют шумы, обусловленные колебаниями альвеол, голосовых складок, дыхательных путей при  прохождении по ним воздуха.

В процессе  аускультации обращают внимание на вид дыхания, на соотношение дыхательных шумов с фазами вдоха и выдоха.

При выслушивании легких обращают внимание на основные дыхательные шумы: везикулярное, бронхиальное и жесткое дыхание, побочные дыхательные шумы – хрипы, крепитацию, шум трения плевры, исследуют феномен бронхофонии.

Основные дыхательные шумы лучше выслушиваются при дыхании через нос, а побочные дыхательные шумы при глубоком дыхании через рот. При поверхностном дыхании ребенка аускультация легких может быть малоинформативной. Наиболее ценную информацию дает спокойное, глубокое дыхание пациента.

Везикулярное дыхание – основной дыхательный шум, выслушиваемый у здоровых детей, возникает в результате дрожания легочных альвеол. Громкое везикулярное дыхание называется пуэрильным (детским) и выслушивается у детей в возрасте от 6 мес. до 5-7 лет. Возникновение его объясняется узостью бронхов, значительным развитием интерстиция в легких,  малой длиной трахеи, усиленной  проводимостью стенок грудной клетки. После 7 лет у детей выслушивается везикулярное дыхание.

Ослабленное везикулярное дыхание выслушивается  до 6 мес. у здоровых детей, у детей старше 7 лет во время сна, и у детей с избыточным подкожножировым слоем на груди в любом возрасте.

При патологии   ослабленное везикулярное дыхание выслушивается в результате стеноза дыхательных путей, при попадании инородного тела в бронх, ателектазе легкого,  экссудативном плеврите, эмфиземе легких.

Усиленное везикулярное дыхание выслушивается  над здоровыми участками легочной ткани, как компенсаторное явление при  инфильтрации другого легкого.

Над трахеей и главными бронхами у здорового человека выслушивается бронхиальное  дыхание, как следствие вибрации воздуха в трахее и главных бронхах.

Во время вдоха голосовые складки расслаблены и колеблются более длительно, создавая тем самым условия для грубого тембра бронхиального дыхания. Выдох при бронхиальном дыхании слышен сильнее и продолжительнее чем вдох.

Уплотненная легочная ткань способствует лучшему проведению бронхиального шума и, следовательно, обширная инфильтрация легочной ткани является местом выслушивания этого дыхания при лобарной и сегментарной пневмонии, ателектазе легких, туберкулезном бронхоадените. Вариантом бронхиального дыхания является амфорическое дыхание, (пример: каверны легкого, мешотчатые бронхоэктазы), которое определяется по высокому тембру звука.

Переходным между везикулярным и бронхиальным дыханием  является так называемое жесткое дыхание, при котором выдох удлинен. Наиболее часто этот тип дыхания прослушивается при бронхитах. При бронхопневмонии, протекающей с гнойным и фибринозно-гнойным эндобронхитом, наблюдается сужение воздухоносных путей и выслушивается жесткое дыхание.

Ряд авторов выделяют еще несколько вариантов основных дыхательных шумов – это металлическое дыхание, стенотическое дыхание, везикулобронхиальное дыхание (пример: дыхание плачущего ребенка).

К побочным (добавочные) дыхательным шумам (ПДШ) относятся: хрипы, крепитация, шум трения плевры.

Побочные дыхательные шумы  прослушиваются при дыхании ребенка открытым или полуоткрытым ртом. Хрипы по их характеру бывают сухими и влажными.

Сухие хрипы возникают при патологии бронхов и представляют собой протяжное звуковое явление. Сухие хрипы образуются в результате вихреподобных движений струи воздуха, проходящей через участки неравномерного сужения просвета бронхов и бронхиол, колебаний нитей вязкой слизи.Сухие хрипы выслушиваются и на вдохе и на выдохе.

По тембру звучания они бывают  свистящими или дискантными (причина: сужения мелких бронхов), жужжащими или басовыми (причина: вибрация слизи в крупных бронхах).

Сухие хрипы чаще всего носят диффузный характер, они изменчивы и непостоянны, составляют основу бронхообструктивного синдрома (пример, бронхиальная астма, обструктивный бронхит, ХОБЛ).

Сухие хрипы при ларингитах и трахеитах однотонные (однокалиберные) и выслушиваются по всем легочным полям, их еще называют проводными хрипами.

Влажные хрипы возникают в бронхах различного калибра. В зависимости от этого различают мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые хрипы. Влажные хрипы образуются при прохождении воздуха через жидкость. Влажные хрипы  бывают звонкими и незвонкими, множественными и единичными.

Звонкие влажные хрипы характеризуются ясностью звучания и воспринимаются как звонко лопающиеся пузырьки, выслушиваются при уплотнении легочной ткани (пример: бронхопневмония). Локально выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы над участками пневмонической инфильтрации. Крупнопузырчатые хрипы характерны для полостных образований, заполненных жидкостью (пример: каверны, бронхоэктазы, абсцессы, отек легкого).

Незвонкие хрипы встречаются при бронхиолите, бронхитах, они чаще мелкопузырчатые и выслушиваются на фоне жесткого дыхания.

Влажные хрипы - это скопление экссудата в бронхах в отличие от крепитации,  когда жидкость  скапливается в альвеолах. Крепитация напоминает треск целлофана. Крепитация выслушивается только на высоте вдоха. Крепитация выслушивается при крупозной (начальная стадия) и очаговой пневмонии. Крепитация как звуковой феномен отличается однообразностью, не меняется после кашля.

 Стойкая крепитация характерна для экзогенно-аллергического и идиопатического фиброзирующего  альвеолита (пример, синдром Хаммена-Рича).

Шум трения плевры – это хорошо известный симптом сухого плеврита. Представляет собой звук, выслушиваемый в обе фазы дыхания, на ограниченном участке. Шум трения плевры сочетается с болевым синдромом, лучше выслушивается в местах наибольшей подвижности легких.

Бронхофония. Под бронхофонией  понимают проведение голоса больного на грудную клетку. Бронхофония является аускультативным эквивалентом голосового дрожания. В норме разговорная речь ясно не выслушивается. При уплотнении легкого происходит усиление речевой бронхофонии (пример:пневмония, туберкулез), при экссудативном плеврите бронхофония ослабляется.