Избранные вопросы по пульмонологии детского возраста: Монография, страница 13

При дифтерии на миндалинах появляются налеты из толстых  грязно-серых пленок, распространяющихся  за пределы миндалин – на небные дужки, язычок, мягкое небо. Отмечается припухлость лимфатических узлов, при токсической форме выявляют отек шейной клетчатки и тканей в области зева. Состояние больного ребенка бывает крайне тяжелым из-за  интоксикации. Пленки с миндалин снимаются  с трудом.

Гипертрофия небных миндалин (ГНМ) наблюдается как вариант нормы у детей до 5-7 лет, часто сочетается с гипертрофией других элементов глоточного лимфоидного кольца. Различают 3 степени гипертрофии небных миндалин: 1 степень – миндалины занимают 1/3 расстояния  от небно-язычной  дужки до средней линии зева; II степень увеличения - если они занимают 2/3 этого расстояния; когда миндалины  соприкасаются друг с другом, то говорят о III степени их  увеличения. ГНМ выявляют при осмотре глотки. Увеличенные небные миндалины могут затруднять дыхание, вызывать дисфагию, ночной кашель и храп.

Гипертрофированные небные  миндалины без явлений воспаления имеют  бледно-розовый, бледно-желтоватый цвет с гладкой поверхностью, усеянной устьями крипт. ГНМ третьей  степени ухудшает течение ОРЗ, скарлатины, ангин, т.к. еще больше затрудняет дыхание и глотание за счет отека и воспаления лимфоидной ткани  миндалин.

В отличие от ГНМ при хроническом тонзиллите небные миндалины могут быть гиперплазированными, атрофичными или иметь нормальные размеры.

Хронический тонзиллит (ХТ)- это частое заболевание детей, которое. проявляется с 2-3 летнего возраста. Хронический тонзиллит) – это хроническое неспецифическое  инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде гиперемии и умеренной инфильтрации небных миндалин, отечности, гиперемии и уплотнении небных дужек, образования рубцовых спаек между дужками и миндалинами. При пальпации шеи определяются увеличенные зачелюстные лимфатические узлы. Большое значение для постановки диагноза ХТ при осмотре глотки имеет определение в лакунах миндалин жидкого  гноя и козеозно-гнойных пробок. Важно отметить и то, что больные ХТ могут и не предъявлять характерных жалоб. Родители могут отмечать повышенную утомляемость и слабость у ребенка, неприятный запах изо рта, частые ОРВИ и ангины. Не исключено, что дети могут иметь наследственную предрасположенность к хроническому тонзиллиту и хроническому аденоидиту. Поэтому очень важно собрать тщательно анамнез жизни ребенка, уточнить все перенесенные заболевания самих родителей и конкретного ребенка.

В процессе осмотра обращают внимание на голос ребенка, который изменяется при поражении гортани,  голосовых связок и подсвязочного пространства.

Для синдрома острого ларинготрахеита (СОЛ) при ОРВИ как одной из наиболее часто встречающейся патологии детей дошкольного возраста характерны следующие симптомы: шумное стенотическое дыхание, "лающий" кашель, охриплость, лихорадка, внезапное начало заболевания, чаще ночью, интоксикация. Причиной стеноза гортани  и трахеи   при данном синдроме является отек слизистой оболочки, подскладкового пространства, а так же спазм мышц гортани и трахеи, гиперпродукция слизи и скопление вязкого секрета слизисто-гнойного характера в просвете гортани трахеи и бронхов. Сужение подголосовой полости  приводит к нарушению дренажной функции дыхательных путей, застою слизи в трехеобронхиальном дереве, усилению кашля, нарастанию гипоксии и одышки. Одышка при СОЛ  носит инспираторный характер, т.к. затруднен вдох. Данная форма одышки наблюдается при аллергическом отеке, дифтерии; инородных телах, врожденном сужении гортани и при эпиглотите и  заглоточном абсцессе. Инспираторная одышка у новорожденных наблюдается при дистресс-синдроме, лобарной эмфиземе. Инспираторная одышка сопровождается участием в дыхании вспомогательной мускулатуры – при вдохе наблюдается втяжение межреберий, яремной ямки, надчревной области.

Инспираторная  одышка, обусловленная стенозом гортани или трахеи напоминает стридорозное, шумное дыхание. Стеноз гортани, вызванный дифтерией, обусловлен  образованием фибринозных пленок в полости гортани.

При дифтерии гортани голос постепенно исчезает, наступает афония, кашель становится беззвучным, нарастает интоксикация, значительно повышается температура тела, кожа становится бледной, появляется акроцианоз, тахикардия, тахипноэ. Для дифтерии гортани характерно последовательное нарастание симптоматики, которую делят условно на три стадии заболевания -–дисфоническую (I стадия), стенотическую (II стадия) и терминальную или асфиктическую (III стадия).

Осмотр гортани методом прямой или непрямой  ларингоскопии позволяет провести дифференциальную диагностику между различными заболеваниями, при которых наблюдается инспираторная одышка с клиникой стеноза гортани.

Продолжая общий осмотр ребенка,  обращают внимание на форму  и симметричность грудной клетки, частоту дыхания, его ритм, глубину и равномерность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания.

Форма грудной клетки определяется конституцией ребенка. Различают три основные формы  грудной клетки: нормостеническую, гиперстеническую, астеническую.

В зависимости от участия грудной клетки или живота в акте дыхания определяют следующие типы дыхания - грудной, брюшной и смешанный.

По величине экскурсии грудной клетки определяют глубину дыхания. Ритм дыхания оценивается по регулярности дыхательных актов. Подсчет числа дыханий (ЧД) проводят незаметно для больного, часто ориентировочно, у детей раннего возраста ЧД подсчитывают путем поднесения стетоскопа ко рту или носу  ребенка, подсчет проводят в течение одной минуты и сопоставляют с частотой сердечных сокращений.

При различных заболеваниях органов грудной полости, нарушении процессов костеобразования возникают деформации грудной клетки. Одной из частых причин деформации грудной клетки у детей является рахит. У детей, страдающих бронхиальной астмой и другими хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ) развивается эмфизема и формируется бочкообразная грудь  с ее равномерным  расширением и горизонтальным расположением ребер.