Изменение резистентности грудной клетки у детей отмечается редко, лишь при длительном, тяжелом поражении органов дыхания (пример: бронхиальная астма, хроническая пневмония с бронхоэктазами, муковисцидоз, скопление жидкости в плевральной полости, при пневмотораксе и эмфиземе легких).
Пальпация грудной клетки у здорового человека безболезненна. При поражении мышц межреберий болезненность определяется на всем протяжении межреберных промежутков и свидетельствует о миозите. При плеврите, переломе ребер, воспалении надкостницы (периостит) боль носит локальный характер и усиливается при дыхании. При переломе ребер, грудины при пальпации можно выявить хруст-крепитацию. Плевральная боль усиливается при кашле и наклоне туловища в здоровую сторону, т.к. усиливается трение воспаленных листков плевры.
При межреберной невралгии определяется боль в точках выхода воспаленных кожных ветвей нервов – у позвоночника, по подмышечной линии. Исследование голосового дрожания у детей достаточно проблематично. Сам феномен голосового дрожания обусловлен колебанием грудной клетки, вызванным вибрацией голоса во время произношения слов, звуков, крике и плаче ребенка.
При уплотнении легочной ткани голосовое дрожание усиливается (пример: очагово-сливная пневмония, образование каверн и абсцессов легких). Голосовое дрожание бывает ослаблено, или отсутствует при накоплении жидкости в плевральной полости (пример: экссудативный плеврит). Оно отсутствует при пневмотораксе и массивных ателектазах в результате бронхообструкции. При ожирении, при гипотрофии, при микседеме голосовое дрожание также может быть ослабленным.
При фибринозных наложениях на плевру пальпаторно удается определит шум трения плевры. В детской практике этот феномен наблюдается относительно редко.
2.4.3. Перкуссия легких
Одним из наиболее информативных приемов клинического обследования ребенка и получения достоверных данных является перкуссия грудной клетки.
Перкуторный легочный звук определяется у детей раннего возраста при непосредственной пальцевой перкуссии, у детей старше 5 лет – при перкуссии пальцем по пальцу.
При перкуссии легких важно правильно оценить разнообразные в зависимости от патоморфологического состояния легочной ткани перкуторные звуки (тоны). На выраженность перкуторного звука влияет толщина грудной клетки, соседство с близлежащими органами (печенью, сердцем, желудком), сила перкуторного удара.
В клинике применяют сравнительную и топографическую перкуссию. В норме при сравнительной перкуссии над всей поверхностью обоих легких выявляется ясный легочный звук. Он одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Это звук громкий, продолжительный, низкий.
Тупой, или бедренный перкуторный звук при перкуссии грудной клетки возникает в норме в местах расположения паренхиматозных органов – печени, селезенки, над областью сердца не покрытой легкими (звук тихий, короткий, высокий). Притупление перкуторного звука возникает при уменьшении воздушности легочной ткани за счет ее инфильтрации (пример: пневмония, ателектазы, бронхоэктазы, опухоли, бронхоаденит, экссудативный плеврит).
К внелегочным причинам притупления перкуторного звука можно отнести – кардиомегалию, перикардит, медиастенит, бронхоаденит, гиперплазия тимуса.
Противоположным укорочению (притуплению) звука является определение тимпанита. Легочный тимпанит появляется вследствие повышенной воздушности легочной ткани. В норме наблюдается лишь в области полулунного пространства Траубе, которое соответствует верхнему отделу желудка, содержащему воздух. Тимпанический звук – громкий, длительный, низкий.
Тимпанический оттенок звука определяется при образовании полостей в легких ( пример:каверны, бронхоэктазы, абсцессы). Метеоризм кишечника и диафрагмальная грыжа являются внелегочными причинами тимпанита.
Во время приступа бронхиальной астмы, при эмфиземе легких и пневмотораксе можно обнаружить коробочный тон перкуторного звука – это громкий тимпанит, напоминающий звук, возникающий при перкуссии пустой коробки.
При перкуссии над каверной, сообщающейся с бронхом возникает феномен «треснувшего горшка». Он усиливается при открытом рте ребенка.
Топографическая перкуссия легких включает последовательное определение их нижней границы, подвижности нижнего легочного края, высоты стояния и ширины верхушек. Определение каждого параметра проводят последовательно вначале с одной стороны, а затем с другой.
Для диагностики поражений легких большое значение имеет знание топографии долей легких. Левое легкое имеет две доли, а правое три. На переднюю поверхность грудной клетки слева проецируется верхняя доля; справа – верхняя и средняя; на боковые (подключичные) поверхности – справа все три, слева – две доли. На заднюю поверхность проецируются верхняя и нижняя доли с обеих сторон.
При патологии границы легких изменяются. Нижний край легких смещается вниз из-за их расширения в связи с эмфиземой, бронхиальной астмой и хронического застоя в малом круге кровообращения. Повышение нижней границы легкого происходит при пневмосклерозе, сухом плеврите, асците, метеоризме.
При ряде заболеваний (паралич диафрагмы, гемо- и пневмоторакс, плеврит, пневмосклероз, эмфизема, туберкулез) наблюдается ограничение подвижности легочных краев. Однако исследовать этот показатель у детей до 8-10 лет практически не удается, да и не является целесообразным по тяжести состояния больного.
2.4.4. Аускультация органов грудной полости
Если бы известный французский врач Рене Лаэнек не предложил бы ничего кроме стетоскопа в 1816 году, он бы уже вошел в историю. Во время осмотра очень полной молодой знатной дамы, когда провести непосредственную аускультацию было весьма проблематично Лаэнек воспользовался свернутым листком бумаги, послужившим прообразом современного стето - и фонендоскопа. В свои 23 года Лаэнек написал трактат о перитоните, а о Гиппократе высказал мысль как о собирательном образе врача Древней Греции.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.