Интенсивная терапия в неотложной абдоминальной хирургии. Номограмма Брюсова для определения величины медленной внутренней кровопотери или кровопотери, компенсированной кровезаменителями

Интенсивная терапия в неотложной абдоминальной хирургии

Больные с острыми  заболеваниями  органов  брюшной  полости составляют  значительную часть пациентов хирургических стационаров, принимающих больных по скорой помощи. Исходя из того, что интенсивная терапия всегда  имеет  синдромальный характер, она должна строиться исходя из того или иного синдрома, который главенствует в клинической картине заболевания. Темп развития такого  синдрома  и сохранность компенсаторных возможностей жизненно важных функций (ЖВФ) организма конкретного больного и определяют  особенности предоперационной подготовки для неотложного хирургического вмешательства. Ее цель - в максимально короткие сроки создать благоприятный фон для выполнения хиругической операции, решающей задачу купирования патологического процесса и восстановления целости системы, поврежденной заболеванием.

Синдром острой кровопотери, составляющий основу такой патологии как кровоточащая язва желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК), кровоточащий  Меккелев дивертикул, синдром  Меллори-Вейсса имеет свои отличия от кровопотери, которую наблюдают при разрывах селезенки на фоне спленомегалии или при травме паренхиматозного органа или крупного сосуда. В первом варианте клинически значимый дефицит ОЦК развивается постепенно, включаются механизмы перераспределения внеклеточной жидкости из интерсттициального во внутрисосудистый сектор и снижение ОЦК происходит на фоне гемодилюции. Поэтому клиника гиповолемии в этих случаях сочетается со значительной анемией. Последняя является подтверждением  тяжести кровопотери в результате протрагированного кровотечения и позволяет достаточно точно оценивать величину кровопотери, например, по номограмме Брюсова (рис.1).

Рис. 1. Номограмма  Брюсова для определения величины медленной внутренней кровопотери или кровопотери, компенсированной кровезаменителями.

Во втором варианте синдрома кровопотери в клинической картине угрожающего жизни состояния ведущим является нестабильность гемодинамики при нередко сохранных концентрационных показателях гемограмы - гематокрита и гемоглобина периферической крови. При этом отчетливо проявляется несоответствие ОЦК емкости сосудистого русла больного - ортостатические реакции систолического АД (резкое снижение на пассивное подсаживание), низкое ЦВД.

Другим предельно острым синдромом острого заболевания органов живота считается синдром перфорации полого внутрибрюшного органа. Наиболее яркую клиническую картину имеет перфоративная язва желудка и ДПК. В то же время перфорация других полых органов, даже имеющих отношение к дистальным отделам пищеварительного тракта (перфорация толстокишечного дивертикула, перфорация брюшнотифозных язв и др.),  протекает более стерто. Она иногда может быть реально заподозрена только по данным ренгенологического исследования, при котором выявляется свободный газ в полости брюшины. Однако неизбежность в таких случаях  развития разлитого перитонита заставляет максимально сокращать предоперационную подготовку и переносить основную часть инттенсивной терапии в периоперационный период. Объем такой периоперационной терапии определяется клинической стадией перитонита и морфологическими  изменениями, которые будут найдены во время срочной лапаротомии.

Наиболее частым вариантом неотложной абдоминальной  патологии считается синдром гнойно-деструктивного воспаления, которое на первом этапе  будет  ограничено зоной поврежденного органа (червеобразный отросток, желчный пузырь и др.), что и формирует клиническую картину острого аппендицита или острого холецистита. Однако анатомические особенности очага и распространение гнойного воспаления за его пределы заставляют по-разному строить тактику хирургического и консервативного лечения такого больного. Если для аппендицита, особенно флегмонозного или гангренозного, альтернативы срочному вмешательству нет, то при остром холецистите возможна консервативная терапия, нередко позволяющая купировать воспалительный процесс и оперировать пациента с удалением  измененного желчного пузыря в плановом порядке. Все большее распространение лапароскопической хирургии позволяет  уменьшить эти различия и предпринять срочное хирургическое вмешательство без расширения объема послеоперационной  интенсивной терапии, ориентированой  на предпреждение и купирование гнойной инфекции в зоне операции.