Если же больной находился после операции на ИВЛ для продолженного выведения из анестезии, при полном восстановлении сознания и стабилизации нарушенных операцией жизненно важных функций, возможны два варианта прекращения респираторной поддержки. Раньше это производилось быстро, после отключения пациента от аппарата ИВЛ, проверки на переносимость спонтанного дыхания при выполнении специальных тестов. При современной респираторной технике так называемое "отлучение от ИВЛ" может быть поэтапным с переходом от контролируемой к вспомогательной ИВЛ, затем к такому режиму работы респиратора как "поддержка давлением" до этапа полностью самостоятельного дыхания и определении в мониторном режиме переносимости спонтанного дыхания. Однако такое решение обычно используют у больных после тяжелых и длительных операций, либо при очень низкой функциональной операбильности пациента.
Основным в послеоперационном поддержании гемодинамики считается сохранение адекватности ОЦК (по характеру ортостатической реакции кровообращения на подсаживание) при отсуствии расстройств сосудистого тонуса. Выраженность ортостатических реакций пульса и АД требует дополнительного вливания волемически активных кровезаменителей на фоне применения венотоников (сульфокамфокаина по 2 мл или солюкамфра). Следует помнить о возможности кортизолопосредованных гемодинамических расстройств у пациентов, получавших ранее большие дозы глюкокортикоидных препаратов, и быть готовым для проведения поддерживающей терапии гидрокортизоном. В редких случаях после операций возникает необходимость медикаментозной регуляции темпа и ритма сердечных сокращений. У пациентов с хронической недостаточностью кровообращения оправдано применение сердечных гликозидов в режиме быстрого насыщения.
В тех случаях, когда по клиническим данным можно предполагать развитие острой сердечной недостаточности (длительное сохранение гипововлемии, травматичность вмешательства на фоне анемии, другие расстройства кислородного режима организма) показано раннее применение инотропной поддержки. Препаратом первого выбора среди инотропов считаем препараты дофамина в профилактических (до 4,5 мкг/кг МТ в мин) или кардиотонизирующих дозах (5-9 мкг/ккг МТ в мин). Длительное введение инотропов требует специального оснащения ( инфузора), но при его отсуствии может быть заменено "прагматическим подходом".
Гемодинамические эффекты дофамина различны в зависимости от непрерывно поступающей дозы. В малых дозах прроисходит в основном возбуждение дофаминовых рецепторов с нормализацией кровотока в коронарном, брыжеечном и, особенно, в почечном регионах, снижается выраженность легочной гипертензии. Расширение системных артериол уменьшает постнагрузку при усиленной работе сердца (если нет гиповолемии). Только применение более высоких доз препарата (более 10 мкг/кг) вызывает спазм микрососудов и ухудшает условия функционирования поврежденного сердца. Эта ситуация требует либо перехода на другой катехоламиновый инотроп
(добутамин), либо дополнения допамином адреналином.
Прагматически дифференированный подход к дозировке дофамина может быть реализован следующим образом. Ампулу - 5 мл оффицинального раствора допамина (200 мг) растворяют во флаконе с 400 мл изоонического раствора натрия хлорида или глюкозы. Вливание такого раствора со скоростью 0,3 мл/кг МТ больного в час
(20 мл в час или вся доза примерно за 20 ч для пациента средней МТ) обеспечивает прежде всего сосудорасширяющий эффект препарата. Достаточность такой дозировка проявляется повышением системного АД при отсуствии тахикардии и положительным изменением темпа диуреза. Увеличение скорости вливания до 0,5-0,6 мл/кг в час или 40 мл/ч для взрослого больного (вся доза за 10-12 ч) оказывает примущественно кардиотонизирующее действие. Следует учитывать, что активность дофамина снижается на фоне ацидоза и гипокалиемии, высоком давлении в малом круге кровообращения.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.