Интенсивная терапия в неотложной абдоминальной хирургии. Номограмма Брюсова для определения величины медленной внутренней кровопотери или кровопотери, компенсированной кровезаменителями, страница 20

│- аппендэктомия              │

│- перекрут петли сальника    │

-----------│-----------------------------│--------------------

- 40 Умеренный│ Большие вмешательства       │ В. Возраст > 40 лет

│- холецистэктомия;           │ - варикозные вены

│- осложненная аппендэктомия; │ - прием эстрогенов

│- ушивание прободной язвы;   │ - ожирение (МРИ >30)

│- резекция желудка или кишки:│ - строгий постельный

│- операция по поводу         │    режим более 4 дней

│  ущемленной грыжи;          │  - НК более 2а ст.

│                             │ - инфекция  с  выра│                             │   женным  СВО

│                             │ - послеродовый период

│                             │   (первые 6 недель)

-----------│-----------------------------│---------------------Высокий  │ Расширенные вмешательства   │  С. Возраст > 65 лет

│ - гастрэктомии;             │  - онкологические

│ - колэктомии:               │    заболеваний

│ - повторные лапаротомии     │  - ТГВ и ТЭЛА в анамнезе

│ по поводу осложнений;       │  - паралич н/конечностей

│ - массивная гемотрансфузия  │  - тромбофилии

───────────┴─────────────────────────────┴────────────────────-─────

Для предотвращения послеоперационного ТГВ  предложены  три группы мер,  которые могут быть реализованы с той или иной последовательности в неотложной абдоминальной хирургии.  Среди общих мер,  которые  могут  сыграть профилактическую роль следует признать важными: обеспечение адекватной гидратации до и по ходу операции, использование нормоволемической гемодилюции (оптимальная  величина  показателя  гематокрита перед началом вмешательства 0,27-0,29 л/л),  по возможности отказ от общей анестезии и  миорелаксацией  в направлении к региональным методам хирургического обезболивания, применение максимально щадящей техники обезболивания,  что позволяет отказаться от применения переливаний донорской крови и ее компонентов,  купирование  дыхательной и циркуляторной недостаточности с возможностью активного ведения послеоперационного периода - раннее вставание и раннее питание.

В качестве различных  механических  мер  относят  различные способы ускорения кровотока, что препятствует основному фактору тромбообразования: застою крови в нижних конечностях.  Это достигается:  ранней  активизацией больного в постели,  если он не может вставать и ходить,  эластической компрессией ног, лучше с помощью  специальных эластических гольфов и чулок (обеспечивают максимальное давление на уровне лодыжек с постепенным снижением в  проксимальном направлении (альтернатива - бинтование ног перед операцией эластичным бинтом); прерывистой пневмокомпрессией ног с помощью специальных пневмоманжет, разделенных на несколько камер, в которые попеременно подается воздух; с помощью ножной педали,  позволяющая добиваться пассивного сокращения икроножных мышц.

Третью группу  мер  составляет программа фармакологической профилактики тромбофилии и развития ТГВ. Она включает: ежедневные  вливания препаратов декстрана,  причем более четким противотромботическим действием обладают среды на основе среднемолекулярного декстрана (полиглюкин,  неорондекс,  макродекс);  использование дезагрегантов:  малые дозы аспирина (парентеральные формы - асписол,  ацелизин,  ласдол) с переходом на энтеральные формы или альтернатива - отечественный препарат олифен;  применение прямых антикоагулянтов - гепаринов и гепариноидов.

Более 30 лет в клинческой практие используется схема профилактики ТВГ   нефракционированным   гепарином,   предложенная V.V.Кakkar (1994).  Обычно используют натриевую соль  гепарина. Схема достаточно проста:  5000 МЕ НФГ вводят под кожу живота за 2 ч до операции,  следующая инъекция выполняется спустя  2-3  ч после операции и в последующем через каждые 8 ч. Профилактически аникоагулянты должны назначаться не менее 7-10 дней, до полного  разрешения системной постагрессивной реакции и восстановления активности больного.  Накопленны многотысячные  статистики,которые подтвердили достаточную эффективность программы Kakkar .  Основными побочными эффектами являются  -  геморрагии в месте  введения,  особенно если не соблюдаются правила введения препарата:  в вершину кожной складки,  сжатой  двумя  пальцами, справа или слева от пупка самой тонкой иглой.  Возможны реакции гиперчувствительности, а также индуцированная гепарином тромбоцитопения с развитием венозного тромбоза. Это заставляет проводить периодический контроль коагуляционной активности  крови  и уровня  тромбоцитов  при  такой  программе гепаринопрофилактики ТГВ.