Интенсивная терапия в неотложной абдоминальной хирургии. Номограмма Брюсова для определения величины медленной внутренней кровопотери или кровопотери, компенсированной кровезаменителями, страница 22

Таблица 03

Программа профилактики венозных тромбоэмболических осложнений

───────────────────────────────────────────────────────────────

Риск ТГВ         Способы профилактики

────────────────────────────────────────────────────────────────

Низкий          Ранняя активизация больных*

-------------------------------------------------------------Умеренный       Эластическая компрессия нижних конечностей*

НФГ 5000 МЕ 3 раза в день п/к или

НМГ (Клексан 0,2 мл, Фраксипарин 0,3 мл)

1 раз в день подкожно или

Длительная прерывистая компрессия ног

-------------------------------------------------------------Высокий          Методы ускорения венозного кровотока

НФГ 5000-7500 МЕ 3 раза в день п/к или

НМГ (Клексан 0,4 мл, Фраксипарин 0,6 мл)

1 раз в день подкожно или

──────────────────────────────────────────────────────────────* Указанные мероприятия следует проводить у всех без исключения пациентов

Влияние профилактических  мер  на частоту вознкновения ТГВ подтверждено в  ряде  исследований,  например,  при  общехирургических операциях мета-анализом,  проведенным  G.P.Clagett  a. J.S. Reisch.  Во всяком случае преимущества пименения НМГ достаточно убедительны (рис. 4).

Рис.4. Влияние  профилактических мер на частоту возникновения тромбоза глубоких вен после общехирургических операций      АСК - ацетилсалициловая кислота;  НМГ -  низкомолекулярные гепарины; НФГ - нефракционированный гепарин;  ППК - периодическая перемежающаяся компрессия; ЭК - эластическая компрессия.

Возникновение ТГВ,  чаще всего в силу несвоевремнности целенаправленной профилактики, нередко протекает малозамеченными. Клинические проявления, редко достигают выраженности флегмазии. Чаще всего внимание могут привлечь "малые симптомы"  -  боли  в икроножных мышцах,  небольшие дистальные отеки, появление приступов бронхоспазма у больных,  ранее не  имевших  астматических реакций. Специфические пробы, подтверждающие обоснованность подозрения о  ТГВ,  достаточно просты:  появление суральных болей при повышении давления в манжете, наложенной на голень, а также симптом Хомоса - боли в икроножных мышцах  ответствующей строны при резком дорзальном разгибании стопы. Лабраторные признаки будут  характерны гиперкагуляционным сдвигом:  снижение,  ранее повышенной концентрации фибрииногена  плазмы,  уменьшение  концентрации тромбоцитов, паракоагуляционные тесты, резкое угнетение фибринолиза. Объективизация осложнения может быть достигнута использованием пробы с вливанием препаратов фибриногена, меченного 5 131 0J,  проведение ультразвукого ангиосканирования и/или флебографии.

Положительные результаты исследования это заставляют  проводить лечебные мероприятия, направленные на прекращение нарастания тромбоза в направлении,  проксимальном по току крови. Эта задача  решается  за  счет снижения гиперкоагуляции и активацию фибринолиза.  В качестве препарата первого выбора  также  могут быть НМГ,  доза которых должна быть достаточно высокой: клексан

0,4 мл или фраксипарин 0,6 мл дважды в день.  Использование НФГ в таких случаях представляет вынужденную альтернативу.  Его начинают с болюсного внутривенного введения препарата  НФГ  5-7,5 тыс. ЕД с последующим подбором дозы по данным лабораторных анализов.  Терапевтический уровень должен быть достигнут в течение первых  18-24  ч и активированное частично тромбированное время увеличено в 1,5-2,5 раза.  При приступах бронхоспазма,  который может  быть  признаком "малой" ТЭЛА,  показано – внутрилегочное введение НФГ в форме ингаляции ультразвуковых аэрозолей по 5000 ЕД  1-2 раза на протяжении 3-7 дней [Семиголовский Н.Ю. и др.,

1994].

Стимуляцию спонтаного фибринолиза обеспечивают теофиллиином  никотинас  (компламином,  теониколом).  По мере разрешения ТГВ,  примерно через 5-7 дней гепаринотерапии,  можно перевести больного на пероральные геприноиды (сулодексид - препарат  Вессел  дуэ-ф CSС) по 1 капсуле 2 раза в день на протяжении последующих 2х недель.  Повторное флебологическое исследования подтверждает эффект проводимого лечения.  Неудача таких мероприятий ставит вопрос к применению помимо антикоагулянтной терапии парциальной окклюзии нижней полой вены. Методом выбора у послеоперационных больных считается имплантация кавафильтра ниже уровня впадения почечных вен.