При стойком сохранении показателей, характеризующих почечную несостоятельность (КИМ в пределах 1,6-3,5) и концентрация натрия мочи 30+-2,5 ммоль/л на фоне минутного диуреза 0,15 мл мочи/мин) возможно применении специальных лечебных воздействий. По данным А.Т.Староверова (1988) стимуляция диуреза может быть достигнута за счет внутривенного (или внутри желудочного) введения этанола из расчета 0,7-1 мл 33% раствора/кг МТ с одновременным назначением верошпирона (Альдактона) до 75 мг/сут. На фоне подавления характерной для ОПН избыточной активности АДГ (этанол) и при блокаде альдостерона (верошпирон) нередко достигается четкий диуретический эффект даже при резистентой до того к диуретикам олигурии с последующим более быстрым восстановлением концентрационной функции почек. Определенное значение имеет и проведение рациональной гепаринотерапии среднемолекулярными гепаринами с достижением умеренной гипокоагуляции: время свертывания по Ли=Уайту должно оставаться на уровне - 17+-2 мин при одно-трехкратных исследованиях на протяжении суток. Иногда это воздействие уже входит в обязательную программу послеоперационной интенсивной терапии в связи с послеоперационной тромбофилией.
Послеоперационная гиперкоагуляция. Ее профилактика и купирование.
Естественная реакция организм больного на острое хирургическое заболевание и операционную травму в виде эволюционно опосредованной стрессорной гиперкоагуляции, что обеспечивает достижение стабильного гемостаза - может перейти в патологическое явление. Особенно отчетливо такое развитие на фоне длительного постельного режима больного и таких факторов как дегидартация и сгущение крови, значительный медиатоз в результате хирургической инфекции. Возможна и врожденная предрасположенность к тромбозам и это должно приниматься во внимание у больных, имевших тромботический эпизод в отсуствие факторов, провоцирующих гиперкоагуляцию, повторные эпизоды ТГВ и соотвествующий семейный анамнез.
Чаще всего, патологическая послеоперационная гиперкоагуляция реализуется в эмбологенные тромбозы бассейна нижней полой вены (глубокие вены нижних конечностей, тазовые венозные сплетения). Следующая за этим тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) может резко ухудшить состояние больного. Так называемая массивная ТЭЛА с поражением легочного ствола и главных легочных артерий является одной из нередких причин летальности в стационарах, принимающих больных для неотложной помощи. Если больной с помощью интенсивной терапии переживает эпизод ТЭЛА, ему угрожает развитие тяжелой хронической легочной гипертензии с прогрессированием сердечно-легочной недостаточностью.
Клиницисты недооценивают эти опасности, поскольку для большинства случаев послеоперационного ТГВ характерно бессимптомное течение. Иногда ТЭЛА развивается после выписки из стационара. Это создает иллюзию относительно низкой частоты тромбоэмболических осложнений. Распространенный тромбоз глубоких вен инжних конечностей и таза (ТГВ) даже при отсуствии эмбологеной трансформации в долгосрочной перспективе ведет к формированию постромбофлебитической болезни с хронической венозной недостаточностью вплоть до развития трофических язв, что сушественно снижает качество жизни больных после успешно перенесенной операции. Все это заставляет признать важной задачей профилактику ТГВ и его осложнений, начиная с самого начала интенсивной терапии.
Известные клинические факторы позволяют классифицировать больных с выделением групп высокого, умеренного и низкого риска развития венозных тромбоэмболических осложнений [Samama Ch., Samama M., 1999] с опорой на факторы, связанные с операцией и состоянием больного (табл.02).
Таблица 02.
Стапени риска послеоперационных венозны тромбоэмболических осложнений (в приложении к абдоминальной хирургии)
───────────┬──────────────────────────────────────────────────Риск │ Факторы риска, связанные
│─────────────────────────────┬─────────────────────
│с операцией │ с состоянием больного
───────────│─────────────────────────────│─────────────────────
Низкий │Неосложненные вмешательства │ А. Отсуствуют
│продолжительностью до 45 мин │
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.