Появление кальциевой соли НФГ - кальципарина Lab Choay не позволило избежать всех недостатков, особенно при применении антикоагулянта за пределами 10 дней, хотя доза препарата подбиралась соответственно массе тела больного (0,1 мл/10 кг), и кратность введения составляла 2 инъекции в сутки. Желанием свести к минимуму недостатки стандартной гепаринопрофилактики
ТГВ и улучшить ее результаты привело к внедрению в широкую клиническую практику низкомолекулярных гепаринов (НМГ).
В настоящее время отечественным интенсивистам доступны четыре препарата НМГ: дальтепарин натрия (Фрагмин Kabi Pharmacia), надропарин кальция (Фраксипарин Sanofi), ревипарин натрия (Кливарин Knoll AG), и энокиспарин (Клексан Aventis). Несмотря на функциональное сходство этих препаратов, имеются определенные различия между отдельными препаратами НМГ. Так биодоступность клексана и фраксипарина при подкожном введении достигает более 90%, тогда как биодоступность фрагмина - только 50%.
Все НМГ имеют не только большую биосовместимость, чем НФГ, но и более длительный период полувыведения, а потому и могут использоваться всего 1-2 раза в день для обеспечения необходимого стойкого антитромботического действия. Скорость всасывания из подкожного депо (время достижения максимальной анти Ха-активности) у клексана и кливарина наибольшая и составляет 2,5 ч, несколько меньше у фрагмина - 2,8 ч и наименьшая у фраксипарина - 3,6 ч.
По сравнению со НФГ низкомолекулярные гепарины, в большей степени являются антифактором Ха, чем антифактором IIа. Для клексана и кливарина, например, отношение активностей анти=Ха к анти=IIa составляет 4-5 (по сравнению с величиной, равной 1,0 для всех препаратов НФГ), для фраксипарина это отношение равно 3,5, а для фрагмина - 2,2. В меньшей степени, чем НФГ, они подвержены влиянию антигепаринового фактора тромбоцитов, но в тоже время более эффективно ингибируют плазменный фактор Ха на фосфолипидных мембранах и активируют местную фибринолитическую активность сосудистой стенки.
Качественное отличие низкомолекулярных гепаринов от НФГ, состоит в том, что на фоне регулярного применения даже достаточно высоких доз мало изменяются обычные показатели свертывания крови - время свертывания крови, частично активированное тромбиновое время, протромбиновое время и другие, хотя антитромботический потенциал крови в целом оказывается высоким. Поэтому при использовании средних доз НМГ лабораторный мониторинг не нужен. Даже при использовании высоких доз (например, фраксипарина в 400-600 ICU/кг МТ больного изменения такого показателя коагулограммы как аЧТВ малозначимы. Необходимость мониторинга числа тромбоцитов крови (по крайней мере дважды в неделю) при этом сохраняется только при применении длительной фармакопрофилактики ТГВ.
Подкожную инъекцию любого препарата НМГ следует также производить самой тонкой иглой в образованную с помощью двух пальцев складку кожи на животе (между пупком и подвздошной остью таза) или на латеральной поверхности живота на уровне пояса. Иглу вводят вертикально в толщу складки, которую не расправляют до оканчания введения препарата НМГ. Хотя эти лекарственные средства применяются обычно подкожным путем, они могут использоваться и внутривенно, но все НМГ нельзя вводить внутримышечно (!). Частота больших кровотечений при использовании этих препаратов для уменьшения выраженности гиперкоагуляции и тромбофилии низка, а наблюдения индуцируемой гепарином тромбоцитопении чрезвычайно редки (менее 0,01%). Тем не менее, во время применения НМГ следует крайне осторожно использовать внутримышечные инъекции других препаратов. Следует учитывать, что при достаточно длительном применении все препараты НМГ не совместимы с лекарственными средствами, существенно влияющими на гемостаз:
ацетилсалициловая кислота, другие НПВС (включая кеторолак), декстраны, тиклопедин (тиклид) и клопидогрель (плавикс Sanofi).
Исходя из представленных соображений и накопленного клинического опыта окончательный вариант дифференцированной профилактики ТГВ может быть представлен следующим образом (табл. 03)
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.