Как уже указывалось, имеется и сопутствующий дисбактериоз (примерно у 85 % оперированных).
Необходимо помнить и о возможности у больных желчнокаменной болезнью триады Оена: желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В отношении последнего следует отметить важное обстоятельство — рентгенологическое исследование проводят в положении Тренделенбурга.
В ряде случаев в клинической картине постхолецистэктомического синдрома ведущим признаком являются упорные боли в проекции послеоперационного рубца передней брюшной стенки. Чаще это наблюдается при операционном доступе в правом подреберье. В основе болевого синдрома лежит или образование неврином в области окончаний пересеченных нервных стволиков или формирующаяся послеоперационная вентральная грыжа. Диагноз устанавливается по методу «исключения»; лечение оперативное.
Паренхиматозные поражения печени могут проявляться в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде как самостоятельное заболевание или как следствие холангита и механической желтухи. В подобной ситуации дифференциальная диагностика при расшифровке постхолецястэктомического синдрома представляет собой весьма сложную задачу.
Чаще всего речь идет о сывороточном гепатите, возникающем после проведения инфузионной терапии или гемотрансфузий. В связи с длительностью инкубационного периода (до 180 дней) клинические проявления могут протекать под маской постхолецистэктомического синдрома. В основном диагностика строится на сдвигах в биохимических анализах крови, хотя при известной настороженности врача в отношении возможности сывороточного гепатита клиническая картина позволяет дифференцировать диагноз. Отток желчи при этом не нарушен, что подтверждается при проведении чрескожной чреспеченочиой холангиографии.
Заболевание может развиваться вследствие проведения медикаментозной терапии или попадания в организм токсических веществ. Из медикаментов причиной гепатита могут служить фторотан, антидепрессанты, антибиотики (тетрациклинового ряда), сульфаниламиды, цитостатики, гормональные препараты и др. Такой гепатит может проявляться аллергической сыпью, эозинофилией, повышенной активностью аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, холестерина.
Клиника заболевания довольно стертая, в 93 % случаев проявляется гепатомегалией; у 1/3 больных наблюдается рецидивирующая желтуха. Течение хронического персистирующего гепатита монотонное, для холестатического гепатита характерны инфильтративные изменения внутрипеченочных желчных протоков с явлениями холестаза. Все это может предшествовать развитию первичного билиарного цирроза печени, в основе которого лежат нарушения образования и выделения желчи. Клинические проявления: желтуха, кожный зуд. В анализах — гипер-ферментемия.
Заболевание возникает в результате длительного воспалительного процесса в билиарной системе, длительной обтура-ции внепеченочных желчных протоков или в связи с врожденной атрезией желчных протоков — развивается клеточная инфильтрация, затем фиброз. Развитие билиарного цирроза приводит к нарушению оттока крови через печеночные вены, вследствие чего развивается портальная гипертензия. Клинически это проявляется желтухой, кожным зудом, рецидивирующим холангитом, гепатомегалией, спленомегалией, асцитом, нарушением всасывания в кишечнике витамина Д (остеопороз, патологические переломы).
В заключение необходимо подчеркнуть, что при всех вариантах «хирургического» постхолецистэктомического синдрома реконструктивные операции целесообразно проводить в специализированных хирургических отделениях.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Гальперин Э, И., Волкова Н. В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. — М.: Медицина, 1988.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.