Эти патологические синдромы могут возникать первично — до операции, а также после ряда оперативных вмешательств сопровождающихся нарушением целости этих сфинктерных устройств, их удалением или нарушающих их иннервацию, кро ме того, после наложения соустий в обход этих сфинктеров (операции дренажного типа). Поэтому прежде чем выставлять диагноз послеоперационной рефлюксной патологии, нужно быть уве ренным, не было ли первичного рефлюкса и установить его причину.
Современные исследования и клинические наблюдения убеж дают, что рефлюксная патология на одном уровне (локализа ции) часто сочетается с таковой на другом уровне. Так, рефлюкс-илеит часто сочетается с дуоденогастральным рефлюксом дуоденогастральный с гастроэзофагеальным. Они могут соче-таться и все .вместе. Уже отмечалось значение рефлюкс-илеита в, патогенезе постваготомической диареи. Известна роль дуоде-ногастрального первичного рефлюкса в язвообразовании.
Ниже излагается пострезекционная и постваготомическая рифлюксная патология при язвенной болезни: рефлгокс-эзофагит и рефлюкс-гастрит.
Понятие, механизм развития. Рефлюкс-эзофагит возникает вследствие желудочно-пищеводного рефлюкса, причиной которого является недостаточность замыкательной функции кардии. В области кардии не существует морфологически выраженного жома: Мышцы пищевода без всякого утолщения переходят в мышцы желудка. Однако они в зоне наддиафрагмального, внутрихиатусного и абдоминального сегментов пищевода имеют необычную для других отделов архитектонику — направление, переплетение, соединение. Вся эта зона носит наименование «функциональной кардии» и расценивается как «внутреннее» сфинктерное устройство, имеющее сложную нервнорефлек-торную, а как свидетельствуют последние исследования (А. Ф. Черноусое и соавт.), и гормональную (гастриновую) регуляцию. Зона же пищеводно-желудочного стыка носит название «анатомическая кардия». В проксимальном и дистальном отделах физиологической кардии выделяется два специфических по функции участка — проксимальный сфинктер Хакера и дистальный — Лерхе. Между этими сфинктерами находится анатомо-функциональное образование — «преддверье пищевода».
В состоянии физиологического покоя кардия замкнута. За счет контракции мышц в зоне преддверья создается зона высокого внутрипросветного давления, измеряемого в мм рт. столба. В желудке и вышерасположенном отделе пищевода оно значительно ниже. При замкнутой кардии градиент пищеводно-желудочного давления (разница в давлении) в норме равен 10± 3 мм рт. ст. Эта зона в определенной степени обеспечивает барьернозамыкательную функцию кардии. Однако одного этого механизма недостаточно для предупреждения рефлюкса. Поэтому барьерно-замыкательную функцию внутреннего сфинктерного устройства подкрепляет наружное, которое включает ряд компонентов, объединенных в понятие «клапанный механизм кардяи». Оба эти механизма в совокупности надежно предотвращают желудочно-пищеводный рефлюкс.
Клапанный механизм обеспечивается:
1) острым углом впадения пищевода в желудок (угол Гисса) и газовым пузырем желудка;
2) складками Губарева, которые в состояниии замкнутой кардии соприкасаются (розетка Губарева);
3) замыкающим действием диафрагмы и ее ножек. Нарушение анатомо-физиологического состояния этих ком понентов, особенно угла Гисса, подчас приводит к желудочно пищеводному рефлюксу. функция расслабления кардии обеспечивается наружной или длинной нервнорефлекторной дугой Проглатываемый пищевой комок или жидкость раздражают рецепторы глоточной зоны. Импульс распространяется в центр глотания (продолговатый мозг). Из центра глотания через блуж дающие нервы импульс вместе с перистальтической волной распространяется к физиологической кардии, которая открывается (расслабляется) и предуготовленно ждет пищевой комок Давление в зоне высокого давления падает и пища свободно проходит в желудок. Замыкание кардии осуществляется посред ством короткой нервнорефлекторной дуги (ауэрбаховское и мей снеровское сплетение в этой зоне). Как уже указывалось, опре деленную, но недостаточно выясненную роль играет и гастриновая регуляция.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.