Столь распространенный клинико-патологоанатомический эпикриз необходим, естественно, в сложных случаях, при применении новых, активных методов терапии, при смерти в ходе операции, при расхождении диагнозов, при запоздалой диагностике. Уточнение всех пунктов эпикриза иногда возможно только после обсуждения случая с клиницистами и на клинико-анатомической конференции.
Мы, конечно, не охватили неразрешенных и спорных вопросов, встающих перед патологоанатомами при составлении патологоанатомического диагноза и эпикриза как заключительных этапов диагностического процесса и результирующих анализ случая. Однако рассмотренные вопросы относятся к наиболее важным и от правильного их решения во многом зависит дальнейший прогресс патологоанатомической службы. Для такого прогресса необходимы дальнейшее углубление клинико-анатомического анализа и заинтересованность в его результатах как клиницистов, так и организаторов медицинской службы. Четкость и согласованность формы, в которую будут заключаться результаты этого анализа, имеют большое значение для совершенствования лечебного дела,
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИИ ДИАГНОЗ
ПРИ СМЕРТЕЛЬНЫХ ИСХОДАХ, СВЯЗАННЫХ С
ДИАГНОСТИЧЕСКИМИ И ЛЕЧЕБНЫМИ
ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ
Ряд медицинских мероприятий может сопровождаться тяжелыми, несовместимыми с жизнью осложнениями и явиться причиной смерти больных. В патологоанатомических отделениях, обслуживающих реанимационные, нефрологические центры, больницы, концентрирующие пациентов с лучевыми поражениями, отделения восстановительной хирургии, встречаются случаи, где значение в смертельном исходе медицинских вмешательств, произведенных с лечебной и диагностической целью, не вызывает сомнения. Такие процессы (болезни от лечения) требуют углубленного анализа, а формулировка патологоанатомического диагноза в подобных случаях требует индивидуального подхода.
Например, по МКБ выделены некоторые патологические процессы, возникающие при хирургических и других видах лечения. К ним относятся осложнения при инфузии и трансфузии крови (анафилактический шок, гемолиз и др.), последствия воздействия лучистой энергии, кислородное голодание при анестезии и передозировка анестезирующих средств, сывороточный гепатит, осложнения и отдаленные последствия оперативных вмешательств, а также осложнения диагностических процедур и профилактических мероприятий.
Формулировка патологоанатомического диагноза при перечисленных патологических процессах неизбежно требует от прозектора, помимо медицинской, также этической, а иногда совместно с судебномедицинскими экспертами и юридической оценки дела. Поэтому возможность учета патологических процессов, связанных с лечебными мероприятиями, в качестве основной причины смерти, а по смыслу, вкладываемому в это понятие МКБ, процесса, равнозначного основному заболеванию, требует разъяснений. В ряде случаев эти так называемые «вторые болезни», послужившие непосредственной причиной смерти больного, в патологоанатомическом диагнозе должны занимать первое место.
Самостоятельное их значение очевидно, например , при ошибочных действиях врача, немотивированных операциях, необоснованном назначений тех или иных препаратов, осложнениях диагностических процедур, в случаях отдаленного по времени или прогрессирования осложнений, обусловленных медицинскими воздействиями или инфекционным фактором, примером чему могут служить следующие наблюдения:
1. Хроническая язва голени после рентгеновского облучения области удаленной меланомы, сепсис. Излечение опухоли в этом случае доказано микроскопическим исследованием тканей в краях удаленной язвы и отсутствием метастазов.
2. Операция трепанации черепа по поводу ошибочно диагностированной мозговой грыжи при наличии атеромы внутреннего угла правой глазницы. При ревизии передней черепной ямки глазницы произошло ранение передней мозговой артерии и профузное кровотечение. Сделана перевязка поврежденной артерии и резекция правой лобной доли. Смерть больного последовала от комплекса причин, связанных с хирургическими манипуляциями и кровотечением из поврежденного сосуда, для перевязки которого по жизненным показаниям потребовалась резекция лобной доли.
Атерома глазницы была принята клиницистом за мозговую грыжу. Как показал ретроспективный анализ, смертельный исход в этом случае был связан только с медицинскими мероприятиями, примененными ошибочно, при отсутствии предполагаемого заболевания.
Заключение прозектора, сделанное по общепринятым правилам, согласно которым первое место в анатомическом диагнозе должна занимать нозологическая форма, послужившая поводом для медицинского вмешательства, в подобных случаях будет неверным. Здесь необходимо двойное кодирование.
Ряд случаев можно условно распределить на группы в зависимости от характера лечебных и диагностических вмешательств.
В первую группу могут быть включены наиболее частые случаи, когда больные , ранее подвергшиеся хирургическим операциям, приведшим к излечению от того заболевания, по поводу которого производилась операция (аппендицит, холецистит, резекция желудка по поводу язвы), поступают повторно в больницу с отдаленными последствиями самого оперативного вмешательства или функции органа («вторые болезни») в виде спаечной непроходимости, недостаточности анастомозов, стриктуры желчных путей, агастральной анемий, демпинг-синдрома и т. и.
Эти болезни в свою очередь явились причиной повторных хирургических вмешательств, через ряд осложнений приводили больных к смерти.
В подобных случаях хирурги основным заболеванием справедливо считают то, по поводу которого больной повторно поступил в стационар, например, стриктуру общего желчного протока после давней операции холецистэктомии, в связи с чем предпринималась операция пластики протока.
Прозектор же, согласно существующему правилу, основным заболеванием должен считать ту нозологическую единицу, которая послужила поводом для первой операции (холецистит) и от которой больной фактически исцелен. При этом обычно сведения о бывшем заболевании кратки и за давностью событий не всегда достоверны. То же относится к больным, перенесшим ранее операцию резекции желудка при язвенной болезни и поступающим в больницу с декомпенсацией пищеварения («демпинг-синдром»), спаечной непроходимостью и др.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.