Принципы составления патологоанатомического диагноза, страница 12

5.  Диагноз основного заболевания не всегда, когда это не ­обходимо, достаточно детализирован, особенно если речь идет о специализированных отделениях, например диагноз опухоли мозга без точного указания топики в неврологическом отделе­ НИИ , порок сердца в кардиологическом и т. п. Такие диагнозы вызывают спор при сличении их с анатомическими, так как в
подобных случаях правильным диагнозом  следует  считать только такой , в котором указано точное наименование процес­са и его топика.

6.  Сам вопрос о том, какое из обнаруженных заболеваний считать основным, часто становится предметом дискуссии. На­пример, можно ли считать распознанным основное заболева­ние в виде атеросклероза при смерти от инфаркта миокарда, если последний остался в клинике нераспознанным?  Штамп «распознанного» основного заболевания в подобных случаях, безусловно  вреден, так как снижает внимание к указанным тяжелым процессам, представляющим собою по существу са­мостоятельные формы.

7.  Может ли злокачественная опухоль, инфекционная бо­лезнь фигурировать в рубрике сопутствующих  заболеваний? Так, больной раком, острой инфекцией может умереть, напри­мер, от инфаркта миокарда. Поэтому в ряде случаев инфекци­онное заболевание и опухоль могут быть сопутствующими.

8.  Большие трудности вызывает трактовка случаев травмы у старых людей, после которой развивается смертельная сер­дечная недостаточность, как это случается, например, после
перелома шейки бедра. По существу в этих случаях сердечная недостаточность является результатом нарушения всей системы компенсации жизненных функций, неустойчивой в старче­ском возрасте, а травма служит толчком для такой декомпен­сации, играющим роль этиологического фактора, и поэтому должна бы расцениваться в подобных ситуациях как основное заболевание.

9. Большие трудности (возникают при анализе смертельных исходов ,  связанных  с  ошибками  лечебных  мероприятий (смерть от переливания крови, наркоза, ошибочного введения
лекарств и пр.). Фактически в подобных случаях основной при­ чиной смерти являются перечисленные и подобные им меро­приятия, которые и должны фигурировать в патологоанатоми-
ческом диагнозе на месте основного заболевания и причины смерти.

10. Особого анализа требуют и случаи расхождения диагно­зов, когда больной находился в больнице менее одних суток, как это было принято раньше. Подобные случаи связаны обыч­но   с ургентными состояниями и находятся в особом положении в отношении диагностики. Здесь зачастую важнее правильно вначале установить причину тяжелого состояния (комы, кро­во-   течения, «острого живота», острой сердечной недостаточно­сти) для принятия срочных мер по его ликвидация, однако задача выяснить нозологическую принадлежность страдания ос­
тается столь же важной.

11. В случае расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов следует учитывать, где поставлен непра­вильный диагноз  на предыдущем этапе  лечения  больного или в том лечебном учреждении, в котором больной умер. Пер­вое бывает тогда, когда больной поступил в больницу в состоя­нии, не позволяющем провести  полноценное  обследование, а установление правильного диагноза уже не имело значения ни для лечения, ни для исхода. Если  неправильный  диагноз был поставлен в последнем  лечебном  учреждении,  следует учитывать, повлияет ли это на исход заболевания.

Исходя из этих положений, при сличении диагнозов все случаи их несовпадения подразделяют на 3 группы:

1. Заболевание не распознано на предыдущем этапе, а в больнице поставить правильный диагноз было невозможно из-за тяжелого состояния больного, запущенной фазы заболева­ния или в связи с быстрым наступлением смерти, причем не­правильная диагностика в больнице не имела последствий для больного. В эту группу включаются больные со злокачествен­ными опухолями, поступившие в больницу в иноперабельном состоянии или в период метастазирования, больные со слож­ными и трудными для диагностики болезнями в финальной стадии процесса (например, коллагенозы, нефросклероз в фи­нальном периоде болезни и др.). Критерий тяжести состояния, не допускающий проведения необходимых диагностических мероприятий, является главным для включения указанных наблюдений в эту группу.

2.  Заболевание не распознано в больнице, хотя для пра­вильной диагностики имелись возможности как в отношении сроков пребывания, так и состояния больного. Однако непра­вильная диагностика не оказала существенного влияния на ис­ход заболевания из-за невозможности радикальной помощи в связи с инкурабельностью больного или вследствие того, что больной поступил в больницу в той фазе заболевания, которая исключает возможность оказания эффективной помощи. В эту группу включаются больные со злокачественными опухолями,
не поддающимися лечению на данном этапе развития меди­цины или находящимися в метастатическом периоде , больные с несколькими тяжелыми заболеваниями при торпидности их течения, больные в финальной фазе хронической  сердечной, почечной, печеночной недостаточности и т. п. (эта группа рас­хождений в соответствии с Методическим письмом МЗ СССР , обозначается как 2а).

3.  Правильный диагноз не установлен в больнице, и это оказало решающее влияние на течение болезни и смертельный исход. В эту группу включаются все ургентные случаи , тре­бующие немедленной радикальной помощи: острый аппенди­цит типа деструктивного, острый холецистит, панкреонекроз, прободная кровоточащая язва желудка или двенадцатиперст­ной кишки, ущемленная грыжа, инфаркт миокарда, мозговой инсульт, крупозная пневмония и другие острые инфекции (эта группа в Методических указаниях МЗ  СССР  обозначается как 26).