1. Отдается предпочтение патологическому состоянию, которое могло бы быть принято в качестве генетической (основной) причины заболевания.
2. Отдается предпочтение более тяжелому по характеру и последствиям состоянию.
3. Если нельзя решить предпочтительность одного из состояний, то учитывают более вероятное по частоте состояние.
Следующее правило применяют в тех случаях, когда последовательность событий может вытекать из какого-либо одного основного заболевания. В этих случаях его и отбирают для статистического учета и записывают первым в рубрике «основное заболевание».
Если такой последовательности установить нельзя, то выбирают наиболее вероятную причину и ставят ее на первое место. Другие состояния учитывают в качестве фона.
При наличии двух и более последовательностей событий, причин, которые трудно разграничить (особенно у лиц пожилого и старческого возраста), возникает необходимость пользоваться диагнозом так называемого комбинированного основного заболевания.
Следует особо подчеркнуть, что присоединение осложнений или возникновение смертельного исхода вследствие медицинского обследования или вмешательства должно найти отражение в диагнозе в качестве причины, непосредственно приведшей больного к смерти, которая записывается в первой строке перед диагнозом основного заболевания, по поводу которого оно предпринималось.
Во всех случаях для статистических разработок учитывается только первое заболевание (состояние), а при двойном кодировании - оба процесса, при многофакторном анализе - все учтенные патологические процессы. Поэтому следует пользоваться только формулировками, имеющимися в МКБ, и номенклатурой болезней и причин смерти.
При оформлении патологоанатомического диагноза у онкологического больного следует иметь в виду ряд правил, которыми пользуются медицинские статистики при учете онкологической заболеваемости.
В случае, когда имеет место наличие двух и более опухолей одного или разного генеза, они должны четко дифференцироваться в патологоанатомическом диагнозе и свидетельстве о причине смерти, так как всех их надлежит кодировать отдельно с учетом их топики и морфологии.
В тех случаях, когда название опухоли отражает множественность локализации (например, «множественный полипоз восходящей и поперечно-ободочной кишки»), производят двойное кодирование по рубрикам: «толстая кишка» и «множественный полипоз». Таким же образом в диагнозе следует подробно описывать характер системного поражения лимфатических узлов, которые кодируются как по топике, так и по характеру патологического процесса.
При наличии двух или более опухолей различного происхождения и морфологии, если они даже возникли в одном органе (например, «аденокарцинома и злокачественный карциноид поперечно-ободочной кишки»), учет новообразований происходит дважды, кодируя топику поражения (поперечно-ободочная кишка) аденокарциному и злокачественный карциноид отдельно. Множественная локализация одной и той же опухоли в одном органе регистрируется как поражение этого органа. Указанные замечания необходимо иметь в виду при составлении диагноза.
В свидетельстве о смерти в числе патологических состояний, которые могли привести к смерти, начальная причина (основное заболевание) указывается последней (пункт I «в» свидетельства), поэтому он должен иметь формулировку, соответствующую кодам МКБ. Остальные заболевания, вызвавшие или обусловившие непосредственную причину смерти, вносят в пункт I «б». Уточнение в Международной форме медицинского свидетельства для пунктов «б» и «а» - «вызванные (или явившиеся следствием)» - дает возможность более широко трактовать танатогенез каждого случая. Такой подход к анализу цепи явлений, приведших больного к смерти, позволяет расширить наши представления, обосновать некоторые изменения в структуре патологоанатомического диагноза (например, «острый инфаркт миокарда на фоне стенозирующего атеросклеротического коронаросклероза и гипертонической болезни»).
Непосредственная причина смерти вносится в пункт 1 «а» в виде нозологической единицы, ее осложнений или патологического процесса (но не явлений, при которых наступала смерть, как, например, сердечно-сосудистая недостаточность и т. д.). В этот пункт чаще вносят смертельные осложнения (перитонит и др.), реже - само основное заболевание (пневмококковая пневмония и др.). В более сложных случаях заполняют в пункте I свидетельства 1, 2 или 3 строки (например, «а»-разрыв стенки левого желудочка с тампонадой, «б»-острый инфаркт миокарда; «а»-острая коронарная недостаточность, «б» - стенозирующий атеросклеротический коронаросклероз, «в» - хроническая ишемическая болезнь сердца). Укажем, что нет необходимости заполнять строки «б» и «в», если болезнь, явившаяся непосредственной причиной смерти и указанная в строке «а», полностью характеризует цепь процессов, приведших к смерти. Заметим, что одни и те же рубрики МКБ могут учитываться как в качестве основного заболевания, так и в качестве осложнений в зависимости от особенностей случая.
В пункте II указывают другие важные заболевания, способствовавшие наступлению смерти, но не связанные с основным заболеванием или его осложнениями, т. е. важнейшие сопутствующие заболевания.
Содержанию клинико-анатомического эпикриза уделялось много внимания. Однако эпикриз обычно составляется очень кратко, и клинико-анатомический анализ в нем фактически отсутствует.
По нашему мнению, клинико-анатомический эпикриз должен содержать следующие разделы:
-обоснование диагноза основного заболевания, т. е. объяснение (в случае необходимости), почему из обнаруженных болезней именно данная нозологическая единица признана основной;
-выяснение основной причины смерти и выяснение звеньев танатогенеза;
- анализ процессов, вызванных лечебно-диагностическими процедурами и их влияние на клинико-морфологические проявления болезни;
- сличение диагнозов по всем рубрикам (при расхождении диагнозов указываются причины расхождения);
-указание на запоздалую диагностику и госпитализацию и оценке влияния этих факторов на ход лечебного процесса и исход заболевания.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.