Принципы составления патологоанатомического диагноза, страница 11

Весь этот сложный анализ патологоанатом проводит со­вместно с лечащими врачами при разборе истории болезни и результатов вскрытия.

Окончательный клинический диагноз является итогом на­блюдения больного на протяжении всего пребывания его в боль­нице с учетом данных, предшествовавших госпитализации. В случаях ошибочного клинического диагноза нередко удает­ся установить, на каком этапе и почему мысль врача пошла по ложному пути.

В СССР  сличение диагнозов декларировано как обязатель­ное мероприятие впервые в приказе Наркомздрава  РСФСР № 641 в июле 1935 г. В основу сличения положен нозологиче­ский принцип, и оно проводится по 3 рубрикам: по основному заболеванию, его важнейшим осложнениям и по важнейшим сопутствующим заболеваниям. Возможными причинами не­совпадения диагнозов считается объективная трудность, крат­кость наблюдения, переоценка или недооценка заключений консультантов или данных лабораторных и других дополни­тельных исследований и т. п.

Упомянутые принципы сличения диагнозов, предложенные И. В. Давыдовским и применяющиеся уже более 40 лет, в ос­новном себя оправдали. Эта работа продолжает быть важным фактором в повышении квалификации лечащих врачей и способствует выявлению слабых мест в организации медицинской помощи населению. Следовательно, результаты клинико-пато-логоанатомического анализа при правильной его организации и рациональном использовании на практике могут и должны иметь важное    значение для улучшения всей системы медицин­ской помощи, начиная от постановки дела в поликлиниках, вопросов диспансеризации и кончая организацией госпитали­зации и лечением больных.

Однако с течением времени выявились некоторые недо­четы в практике сличения диагнозов и использовании резуль­татов этой работы, которые значительно снижают ее эффект. Так, делаются попытки оценивать качество работы лечебного учреждения, а внутри его - лечебного отделения только по проценту расхождения диагнозов. При этом не всегда учиты­вается профиль учреждения, его загрузка и диагностические возможности, контингенты больных, возможности своевремен­ной госпитализации. Обнаруженные дефекты клинической ди­агностики механически закрепляются за тем лечебным учреж­дением, в котором наступила смерть больного, между тем зна­чительная их часть относится к предыдущим этапам лечения  на участке, в поликлинике, в других больницах. Такое непра­вильное использование результатов сличения диагнозов при­вело к тому, что лечащие врачи стремятся установить точный  диагноз  во что бы то ни стало, зачастую применяя сложные опасные диагностические приемы без учета тяжести состояния больного. Анализ допущенной ошибки перестал интересовать некоторых врачей, для них осталось важным решение вопро­са - совпал или не совпал поставленный диагноз. Если имеет­ся совпадение, дальнейший анализ течения болезни их уже не интересует; если диагнозы не совпали, вдумчивый анализ ошибки часто заменяется поисками оправдания. С другой сто­роны, отдельные патологоанатомы стали заменять клинико-патологоанатомический анализ «прокурорским» подходом к делу, обвиняя врачей в совершенной ошибке, но не объясняя ее. Имеются и противоположные случаи, когда патологоана­том под давлением администрации и лечащих врачей искус­ственно занижает процент расхождения диагноза,  также не вдаваясь в анализ допущенных ошибок.

Все это привело до некоторой степени и к снижению заин­тересованности клиницистов в разборах секционного материа­ла, сделало эти разборы формальными и отрицательно сказалось на качестве клинико-патологоанатомических конферен­ций. Отчет патологоанатомического отделения практически уп­разднен, поэтому руководители органов здравоохранения ли­шены одного из важнейших источников информации о том, ка­кие дефекты имеются в системе организации лечебно-диагно­стической работы в подведомственных учреждениях. Инфор­мацию патологоанатома не могут заменить другие источники, поскольку именно в патологоанатомических материалах наи­более четко выявляются недочеты организации лечебной ра­боты, на основании анализа которых можно выявить с полной объективностью где, на каком этапе и почему эти недочеты возникли.

Недостатки в работе по сличению клинического и патолого­анатомического диагнозов в основном сводятся к следующему:

1.  Если клинический диагноз построен неправильно , напри­мер сопутствующее заболевание фигурирует в нем как основ­ное, а основное поставлено на место сопутствующего, одни па­то-логоанатомы квалифицируют это как расхождение диагно­зов, по мнению других, можно считать, что диагнозы совпали, поскольку данное заболевание все же было установлено, хотя нередко в этих случаях не только мысль врачей, но и лечебные мероприятия были неправильными, ориентированными на за­болевание, неправильно расцененное как основное.

2.  Согласно положению учитывается только диагноз, выне­сенный на лицевую сторону истории болезни. Однако некото­рые патологоанатомы учитывают и  те  предположительные, которые фигурируют только в эпикризе или даже в одной из записей в дневнике истории болезни.

3.  Неясности имеются в случае обнаружения при вскрытии нескольких тяжелых заболеваний, когда среди них не удается выделить основное (так называемые комбинированные забо­левания). Если одно из этих заболеваний распознано при жиз­ни, а другие остались невыясненными, то одни патологоанато­мы расценивают это как совпадение, другие - как расхожде­ние диагнозов.

4.  Нередко клиницисты не вносят в окончательный диагноз уже  ликвидированные  заболевания,  последствия  которых послужили причиной смерти (например, спаечная непроходи-­
мость кишечника после давней аппендэктомии. Это вызывает споры, поскольку основная нозологическая форма в клиническом диагнозе не фигурирует. В связи со сказанным находится более   общий и принципиальный вопрос о том, когда можно счи­тать последствие давно перенесенного заболевания новой но­зологической формой. В самом деле, в приведенном примере спаечная непроходимость кишечника  будучи следствием дав­ней аппендэктомии к моменту смерти уже никакой связи с ап­пендицитом ни в клиническом, ни в патологическом плане не имеет. Дает ли это право клиницисту данный синдром, как и многие другие в аналогичной ситуации, считать основным за­болеванием? Кстати сказать, обычно и сам аппендицит, его форма остаются неустановленными, так как сведения о нем по­лучают со слов больного или родственников.