Принципы составления патологоанатомического диагноза, страница 21

Некоторые патологоанатомы и клиницисты высказывают мнение, что в случаях, когда речь идет об инкурабельных больных , пробывших в стационаре менее суток, а также в ургентных случаях, когда необходима срочная медицинская по­мощь, для чего важно установить причину катастрофы, требо­вать обязательного выяснения диагноза основного заболева­ния не следует, так как в подобной ситуации это, по мнению приверженцев этой точки зрения, практического значения не имеет. Сличая диагнозы, важно оценить лечебную тактику и, исходя из этого, требовать от клинициста только правильную диагностику синдрома, что в таких случаях может обеспечить и правильно оказанную срочную лечебную помощь. Из этой предпосылки логически следует вывод, что сличение диагнозов надо проводить с учетом примененной лечебной тактики и возможностей для правильной клинической диагностики, фор­мально же установленное совпадение или расхождение диаг­нозов следовало бы оставить. Однако эта точка зрения не мо­жет встретить поддержки, несмотря на то, что действительно большая часть регистрируемых при клинико-анатомических со­поставлениях диагностических ошибок к моменту смерти боль­ного и даже к моменту поступления его в последнее лечебное учреждение практического значения уже не имеет.

Однако, как будет видно из изложенного ниже, это невер­но. Регистрации подлежит любая ошибка диагностики как первый этап анализа всего диагностического процесса в его динамике (И. В. Давыдовский). Действительно, больные с недиагностированной иноперабильной к моменту смерти опу­холью, инфарктом миокарда, пороком сердца, циррозом пече­ни и т. п. на каком-то более раннем этапе заболевания при своевременной диагностике могли бы получить рациональное лечение и, возможно, жизнь их могла быть продлена. Отсюда следует необходимость дальнейшего углубленного анализа каждой ошибки с целью выявления причин ее возникновения, чему может способствовать ознакомление с динамикой заболевания и организация профилактической и лечебной помощи на предыдущих этапах течения болезни.

При обсуждении вопроса о необходимости регистрация всех ошибок прижизненной диагностики следует также учи­тывать прогресс медицины, благодаря которому диагностика постоянно улучшается и то, что еще невозможно сегодня, становится возможным завтра, что не имеет значения в настоя­щий момент, окажется очень важным в будущем.

Исходя из сказанного, совершенствование метода сличения диагнозов должно идти по линии выяснения удельного веса допущенной ошибки на течение, исход заболевания. При этом целесообразно анализировать не только случаи расхождения диагнозов, но и совпадения, чтобы выяснить своевременность установления правильного диагноза, о чем можно судить, в частности, по срокам назначения соответствующего этому диагнозу лечения. По С. С. Вайлю (1970) правильным клини­ческим диагнозом следует считать такой, за которым следуют целесообразные при данных обстоятельствах лечебные и про­филактические мероприятия, поэтому необходим диагноз своевременный (ранний) и полный (развернутый).

Представление о том, что такое «полный» диагноз, меняет­ся в зависимости от профиля лечебного учреждения. Так, на­пример, если для больниц общего профиля такие диагнозы, как «опухоль мозга», «рак желудка», «ревматический порок серд­ца» и т. п., являются достаточными, то для специализирован­ных нейрохирургических, онкологических, кардиологических учреждений они являются неполноценными, так как не содер­жат указаний на топику опухоли, точную характеристику и локализацию порока сердца, а следовательно, не могут слу­жить руководством к рациональным лечебным мероприятиям.

Вторым важным моментом является выяснение, на каком этапе лечебно-диагностического процесса мысль врача пошла по ложному пути , был установлен неверный диагноз и каково было влияние этого факта на исход заболевания. В качестве первого этапа анализа этого сложного вопроса рекомендуется все случаи с расхождением клинического и анатомического диагноза распределять по указанным выше группам.

Какие же выводы следуют из анализа современного состоя­ния патологической анатомии и организации прозекторского дела в больницах в настоящее время?

Представляется бесспорным, что патологическая анатомия остается в ряду основополагающих теоретических медицин­ских наук. Патологическая анатомия достигла значительных успехов в познании морфологических основ патологии чело­века. Входя в общий комплекс с науками «функционально­го» профиля - патофизиологией,  биохимией,  иммунологией , а также с математикой, физикой и химией, патологическая анатомия является одной из основ общей патологии в широком понимании этой науки как биологической основы медицины и в то же время наукой, больше других теоретических дисцип­лин связанной с клиникой, стоящей ближе всех к ней.

Важным является то обстоятельство, что современная па­тологическая анатомия черпает свои материалы из конкрет­ных прижизненных и посмертных наблюдений над патологией человека, а не только из эксперимента и таким образом слу­жит в известной мере промежуточной инстанцией между экс­периментальными науками и научной базой патологии чело­века, а следовательно, и клинической практикой, и в полной мере заслуживает названия клинической патологии.

Совершенно очевидно, что успешное изучение ключевых проблем общей патологии, таких, как дистрофия, воспаление, регенерация, опухоли возможно только в едином комплексе наук. Пренебрежение этим, попытки придать одной из наук не­равноправное, «служебное» положение, поставить ее только в положение «поставщика фактов» вредит делу и задерживает поступательное движение медицины в целом. Хорошо извест­ны соответствующие факты, имевшие место в недалеком прош­лом. Тезис, в свое время высказанный К. А. Тимирязевым,- «морфолог описывает, физиолог объясняет» - принципиально неверен, а в современных условиях вреден больше, чем когда-либо прежде. Неслучайно И. В. Давыдовский, который пытал­ся, и во многом удачно, осмыслить современную патологию с философских, т. е. с самых высоких научных, позиций был па­тологоанатом и по существу патологом широкого профиля.

Приходится, однако, все же констатировать, что до настоя­щего времени достигнуть достаточный интеграции морфологи­ческих и функциональных исследований не удалось. Патологи­ческую анатомию в научно-исследовательских институтах иног­да низводят до «служебного уровня», требуя от патологоана­тома только роли «поставщика фактов». К тому же эти факты доверяют получать лицам, не имеющим зачастую опыта в мор­фологических исследованиях.