Некоторые патологоанатомы и клиницисты высказывают мнение, что в случаях, когда речь идет об инкурабельных больных , пробывших в стационаре менее суток, а также в ургентных случаях, когда необходима срочная медицинская помощь, для чего важно установить причину катастрофы, требовать обязательного выяснения диагноза основного заболевания не следует, так как в подобной ситуации это, по мнению приверженцев этой точки зрения, практического значения не имеет. Сличая диагнозы, важно оценить лечебную тактику и, исходя из этого, требовать от клинициста только правильную диагностику синдрома, что в таких случаях может обеспечить и правильно оказанную срочную лечебную помощь. Из этой предпосылки логически следует вывод, что сличение диагнозов надо проводить с учетом примененной лечебной тактики и возможностей для правильной клинической диагностики, формально же установленное совпадение или расхождение диагнозов следовало бы оставить. Однако эта точка зрения не может встретить поддержки, несмотря на то, что действительно большая часть регистрируемых при клинико-анатомических сопоставлениях диагностических ошибок к моменту смерти больного и даже к моменту поступления его в последнее лечебное учреждение практического значения уже не имеет.
Однако, как будет видно из изложенного ниже, это неверно. Регистрации подлежит любая ошибка диагностики как первый этап анализа всего диагностического процесса в его динамике (И. В. Давыдовский). Действительно, больные с недиагностированной иноперабильной к моменту смерти опухолью, инфарктом миокарда, пороком сердца, циррозом печени и т. п. на каком-то более раннем этапе заболевания при своевременной диагностике могли бы получить рациональное лечение и, возможно, жизнь их могла быть продлена. Отсюда следует необходимость дальнейшего углубленного анализа каждой ошибки с целью выявления причин ее возникновения, чему может способствовать ознакомление с динамикой заболевания и организация профилактической и лечебной помощи на предыдущих этапах течения болезни.
При обсуждении вопроса о необходимости регистрация всех ошибок прижизненной диагностики следует также учитывать прогресс медицины, благодаря которому диагностика постоянно улучшается и то, что еще невозможно сегодня, становится возможным завтра, что не имеет значения в настоящий момент, окажется очень важным в будущем.
Исходя из сказанного, совершенствование метода сличения диагнозов должно идти по линии выяснения удельного веса допущенной ошибки на течение, исход заболевания. При этом целесообразно анализировать не только случаи расхождения диагнозов, но и совпадения, чтобы выяснить своевременность установления правильного диагноза, о чем можно судить, в частности, по срокам назначения соответствующего этому диагнозу лечения. По С. С. Вайлю (1970) правильным клиническим диагнозом следует считать такой, за которым следуют целесообразные при данных обстоятельствах лечебные и профилактические мероприятия, поэтому необходим диагноз своевременный (ранний) и полный (развернутый).
Представление о том, что такое «полный» диагноз, меняется в зависимости от профиля лечебного учреждения. Так, например, если для больниц общего профиля такие диагнозы, как «опухоль мозга», «рак желудка», «ревматический порок сердца» и т. п., являются достаточными, то для специализированных нейрохирургических, онкологических, кардиологических учреждений они являются неполноценными, так как не содержат указаний на топику опухоли, точную характеристику и локализацию порока сердца, а следовательно, не могут служить руководством к рациональным лечебным мероприятиям.
Вторым важным моментом является выяснение, на каком этапе лечебно-диагностического процесса мысль врача пошла по ложному пути , был установлен неверный диагноз и каково было влияние этого факта на исход заболевания. В качестве первого этапа анализа этого сложного вопроса рекомендуется все случаи с расхождением клинического и анатомического диагноза распределять по указанным выше группам.
Какие же выводы следуют из анализа современного состояния патологической анатомии и организации прозекторского дела в больницах в настоящее время?
Представляется бесспорным, что патологическая анатомия остается в ряду основополагающих теоретических медицинских наук. Патологическая анатомия достигла значительных успехов в познании морфологических основ патологии человека. Входя в общий комплекс с науками «функционального» профиля - патофизиологией, биохимией, иммунологией , а также с математикой, физикой и химией, патологическая анатомия является одной из основ общей патологии в широком понимании этой науки как биологической основы медицины и в то же время наукой, больше других теоретических дисциплин связанной с клиникой, стоящей ближе всех к ней.
Важным является то обстоятельство, что современная патологическая анатомия черпает свои материалы из конкретных прижизненных и посмертных наблюдений над патологией человека, а не только из эксперимента и таким образом служит в известной мере промежуточной инстанцией между экспериментальными науками и научной базой патологии человека, а следовательно, и клинической практикой, и в полной мере заслуживает названия клинической патологии.
Совершенно очевидно, что успешное изучение ключевых проблем общей патологии, таких, как дистрофия, воспаление, регенерация, опухоли возможно только в едином комплексе наук. Пренебрежение этим, попытки придать одной из наук неравноправное, «служебное» положение, поставить ее только в положение «поставщика фактов» вредит делу и задерживает поступательное движение медицины в целом. Хорошо известны соответствующие факты, имевшие место в недалеком прошлом. Тезис, в свое время высказанный К. А. Тимирязевым,- «морфолог описывает, физиолог объясняет» - принципиально неверен, а в современных условиях вреден больше, чем когда-либо прежде. Неслучайно И. В. Давыдовский, который пытался, и во многом удачно, осмыслить современную патологию с философских, т. е. с самых высоких научных, позиций был патологоанатом и по существу патологом широкого профиля.
Приходится, однако, все же констатировать, что до настоящего времени достигнуть достаточный интеграции морфологических и функциональных исследований не удалось. Патологическую анатомию в научно-исследовательских институтах иногда низводят до «служебного уровня», требуя от патологоанатома только роли «поставщика фактов». К тому же эти факты доверяют получать лицам, не имеющим зачастую опыта в морфологических исследованиях.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.