Совпадение диагнозов основного заболевания является формальным, когда несвоевременная диагностика привела к неправильному лечению. К сожалению, эта важнейшая часть клинико-патологоанатомического анализа в настоящее время не может быть проведена полноценно, так как из истории болезни, как правило, не удается выяснить, когда был поставлен диагноз, вынесенный затем на лицевую сторону истории болезни. Этот существенный момент не фиксируется в дневнике и иногда только по записям консультантов или замечаниям, сделанным во время обхода заведующего отделением, или по назначению тех или иных лечебных мероприятий можно предположить примерный срок установления диагноза. Это один из недочетов ведения истории болезни, как и отмена так называемых этапных эпикризов при длительной госпитализации. Отсутствие упомянутых данных в истории болезни приводит к тому, что из записей трудно выяснить развитие «диагностической мысли», а окончательный клинический диагноз зачастую оказывается неожиданным, не вытекающим из дневниковых записей и результатов лабораторных и других исследований, а следовательно, совершенно необоснованными. Настало время при анализе секционных материалов регистрировать случаи поздней госпитализации больных тогда, когда это оказало существенное влияние на течение заболевания (А. В. Смоль-янников, 1970; Г. Г. Автандилов, 1970 и др.).
К «фоновым» заболеваниям будет, по-видимому, очень часто относиться сахарный диабет при смерти от гнойных процессов, туберкулез, «старческий маразм» при смерти от сердечной недостаточности, например после гриппа, травмы и др.
«Фоновые» болезни, не будучи основными, имеют с ними прямую патогенетическую связь и играют роль в танатогенезе. Они резко отличаются от сопутствующих заболеваний, которые обычно развиваются параллельно с основным, не оказывая на него влияния или влияя только на общую реактивность и резистентность организма, причем это влияние обычно не удается конкретизировать (например, бессимптомно протекающая аденома простаты, заглохший туберкулез, некоторые формы пневмосклероза и др.).
При сличении диагнозов необходимо учитывать последовательность перечисления болезней в окончательном клиническом диагнозе и о совпадении диагнозов говорить только в тех случаях, когда не только перечислены те или иные болезни и синдромы , найденные также и при вскрытии, но им дана правильная трактовка с точки зрения последовательности развития, взаимной обусловленности, роли и значения в смертельном исходе. Если заболевание, признанное на секции основным, при жизни расценивалось как сопутствующее или «фоновое», диагноз нельзя признавать правильным, так же, как, если не распознано одно из конкурирующих, сочетанных заболеваний, входящих в состав «комбинированного основного заболевания».
В случаях, когда смерть больного наступила не от самого заболевания или его осложнений, а от примененных лечебных или даже диагностических мероприятий или же манипуляций , в МКБ предусмотрены особые рубрики (например, несчастные случаи и осложнения, возникшие при хирургических и других видах лечения, неблагоприятные реакции, связанные с введением медикаментозных средств, специфические осложнения, связанные с некоторыми хирургическими вмешательствами, другие осложнения вследствие хирургических и медицинских вмешательств).
При разборе таких случаев на конференции возможны следующие варианты их анализа:
1. Медицинское мероприятие, повлекшее за собою смерть больного, было предпринято по ошибочному диагнозу. В подобных случаях это мероприятие (оперативное, диагностическое вмешательство, реакции на лекарство, лучистую энергию и пр.) в диагнозе ставится на место основного заболевания в соответствии с рубриками МКБ.
2. Медицинское мероприятие, повлекшее за собою смерть больного, было предпринято в соответствии с определенными показаниями, но было осуществлено неправильно, что и привело больного к смерти (например, переливание иногруппной, охлажденной, гемолизированной крови, передозировка сильно действующих средств, грубая ошибка при оперативном вмешательстве, при проведении наркоза и т. п.). Подобные случаи обычно являются предметом судебно-медицинской экспертизы. Как и в первой из указанных категорий, мероприятие, приведшее к смерти, в диагнозе должно фигурировать на месте основного заболевания.
3. Медицинское мероприятие, повлекшее за
собой смерть больного, было «адекватным», т. е. предпринято на основании верно
определенных показаний и осуществлено правильно.
Его неблагоприятное влияние было связано с индивидуальной непереносимостью или
с тяжестью состояния больного и запущенностью заболевания, чего нельзя было
определить заранее. В подобных случаях приведшее к смерти медицинское мероприятие,
хотя формально и может быть включено в одну из перечисленных выше рубрик МКБ,
должно быть включено в группу осложнений. Однако осложнения такого рода должны
выделяться из общей массы обнаруженных осложнений основного заболевания,
развившихся в результате естественного течения заболевания. Следовательно, при
анализе необходимо различать две категории осложнений - «осложнения болезни» и
«осложнения от лечения».
Единые принципы составления клинического и патолого-анатомического диагнозов и единое толкование всех понятий и терминов, применяемых для определения роли и значения обнаруженных у больного при жизни и при вскрытии патологических процессов - необходимое условие для получения сопоставимых результатов при проведении клинико-анатомических конференций.
В задачу клинико-анатомической конференции также входит определение категорий и причины расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. Расхождением по основным клиническим и патологоанатомическим диагнозам считается несовпадение диагнозов:
а) по нозологическому принципу, например диагноз туберкулеза легких вместо рака легких;
б) по этиологии, например диагноз туберкулезного менингита вместо менингококкового;
в) по локализации болезненного поражения, например диагноза рака желудка вместо рака поджелудочной железы.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.